甲状腺结节诊断与治疗

甲状腺结节诊断与治疗第一页，共81页。病例1第二页，共81页。第三页，共81页。第四页，共81页。诊断是什么？如何治疗？第五页，共81页。内容简介甲状腺结节概况及分类甲状腺结节相关检查诊断与鉴别治疗与随访第六页，共81页。甲状腺结节概况及分类第七页，共81页。甲状腺的解剖生理

甲状腺位于颈前浅表部位，在喉的下部，气管的两侧，呈“H”状，平第5、6、7颈椎。甲状腺由两个侧叶和连接两侧叶的甲状腺峡部组成，峡部有时向上伸出长短不一的锥状叶，长者可达舌骨的高度。第八页，共81页。

甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜，很薄，紧贴腺体；外层被膜又叫甲状腺外科被膜，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。成人甲状腺约重30g，右叶甲状腺较左叶为大。第九页，共81页。甲状腺结节定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。第十页，共81页。触诊获得的甲状腺结节患病率为3％～7％．高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20％～76％。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5％～15％。甲状腺结节流行病学第十一页，共81页。第十二页，共81页。临床内分泌学.陈家伦主编第十三页，共81页。相关检查第十四页，共81页。甲状腺功能所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。

甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白(Tg)是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶第十五页，共81页。第十六页，共81页。降钙素（CT）不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清CT检测血清CT>100pg／ml提示甲状腺髓样癌(MTC)。MTC的发病率低，血清CT升高但不足100pg／ml时，诊断MTC的特异性较低。第十七页，共81页。炎症指标血常规血沉C反应蛋白第十八页，共81页。肿瘤指标一般甲状腺癌患者常规肿瘤标记物正常，极少数可出现CEA升高第十九页，共81页。超声高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法（鉴别良恶性）所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周同组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结。第二十页，共81页。超声应用良性①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50％以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99．7％为良性第二十一页，共81页。甲状腺囊肿第二十二页，共81页。亚甲炎第二十三页，共81页。化脓性甲状腺炎第二十四页，共81页。提示甲状腺癌：①结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；②微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化：③结节呈直立状生长；④实性低回声结节；⑤结节内血供丰富(TSH正常情况下)；⑥同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。第二十五页，共81页。第二十六页，共81页。0.3cm直立状微小癌

第二十七页，共81页。囊肿手术发现微小癌第二十八页，共81页。边界不清，点状强回声第二十九页，共81页。甲状腺核素显像ECT适用于评估直径>1cm的甲状腺结结节伴有血清TSH降低时，甲状腺核素显像可判断结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。PET靠”F-FDGPET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。（不建议常规使用）第三十页，共81页。CT或MRI不建议将CT和MRI作为评估甲状腺结节的常规检查应用：甲状腺巨大，压迫周围组织胸骨后甲状腺肿甲状腺手术前第三十一页，共81页。甲状腺细针穿刺抽吸活检(FNAB)第三十二页，共81页。甲状腺细针穿刺抽吸活检(FNAB)术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83％(65％～98％)，特异度为92％(72％一100％)，假阴性率为5％(1％～11％)，假阳性率为5％(0％～7％)”。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤第三十三页，共81页。适应症凡直径>1Cnl的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。以下情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”．②超声提示为纯囊性的结节③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。第三十四页，共81页。直径<1Cni的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB20I：①超声提示结节有恶性征象：②伴颈部淋巴结超声影像异常：③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史：⑤18F-FDGPET显像阳性；⑥伴血清ct水平异常升高。第三十五页，共81页。分子标记物检测第三十六页，共81页。经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测．例如BRAF突变、Ras突变、RET／PTC重排等，能够提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测。第三十七页，共81页。诊断与鉴别第三十八页，共81页。甲状腺结节伴疼痛亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺结节伴出血桥本氏甲状腺炎甲状腺内淋巴瘤甲状腺癌侵犯周围神经第三十九页，共81页。病例2第四十页，共81页。病史摘要男，18岁，工人，因颈前部疼痛1月余入院第四十一页，共81页。第四十二页，共81页。第四十三页，共81页。第四十四页，共81页。1周后第四十五页，共81页。第四十六页，共81页。诊断？如何治疗？第四十七页，共81页。病例3女，34岁第四十八页，共81页。第四十九页，共81页。第五十页，共81页。第五十一页，共81页。第五十二页，共81页。诊断？

亚急性甲状腺炎第五十三页，共81页。病例3第五十四页，共81页。第五十五页，共81页。第五十六页，共81页。第五十七页，共81页。无痛性甲状腺结节无痛性甲状腺炎结节性甲状腺肿甲状腺囊肿一叶甲状腺发育不良术后增生伴瘢痕形成I131治疗后增生甲状腺腺瘤甲状腺恶性肿瘤第五十八页，共81页。甲状腺癌危险因素第五十九页，共81页。疑诊甲状腺癌单个无痛性结节，质硬，活动度差；单个增长迅速的无痛性实性结节结节内微小泥沙样钙化结节形态不规则、边界不清楚结节呈直立性生长第六十页，共81页。病例1第六十一页，共81页。第六十二页，共81页。第六十三页，共81页。第六十四页，共81页。甲状腺结节诊断流程第六十五页，共81页。临床内分泌学.陈家伦主编第六十六页，共81页。第六十七页，共81页。治疗与随访第六十八页，共81页。良性甲状腺结节的手术适应症①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进．内科治疗无效；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想负担过重影响正常生活而强烈要求手术者（相对适应症）第六十九页，共81页。良性甲状腺结节的手术原则：在彻底切除甲状腺结节的同时．尽量保留正常甲状腺组织。内镜甲状腺手术冈其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。第七十页，共81页。术后检测指标PTH和血钙血磷甲状腺功能手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T替代治疗良性甲状腺结节术后。不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发甲状腺超声第七十一页，共81页。甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗原理：应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作朋，达到缩小甲状腺结节的目的。方案：TSH部分抑制方案(TSH0.4～0.6mU／L)与TSH完全抑制方案(TSH控制于<o．1mU／L)疗效：碘缺乏地区：疗效可

非碘缺乏地区：近期疗效可能有效，远期不确切副作用：亚临床甲亢、骨量丢失

（不常规推荐）第七十二页，共81页。甲状腺结节的非手术治疗I131治疗超声引导下经皮无水酒精注射经皮激光消融术和射频消融

（不常规推荐）第七十三页，共81页。甲状腺结节的随访最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔6～12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访问隔可缩短，2-3月“明显生长”指结节体积增大50％以上，或至少有2条径线增加超过20％(并且超过2mm)，是FNAB适应症第七十四页，共81页。甲状腺癌第七十五页，共81页。甲状腺乳头状癌甲状腺滤泡状癌甲状腺髓样癌未分化癌其它肿瘤：淋巴瘤、肉瘤、