混合型血脂异常与糖尿病血脂干预-小型会

混合型血脂异常与糖尿病血脂干预-小型会第一页，共37页。亚洲各国面临2型糖尿病的巨大挑战(2003-2025)NumberofPeoplewithDiabetes(000)Source:http:///prevalence/index(accessed10/7/2005)第二页，共37页。2型糖尿病:多重危险因素群聚的状态脂代谢紊乱胰岛素分泌缺陷大血管并发症中心性肥胖胰岛素抵抗微血管并发症高血压2型糖尿病第三页，共37页。糖尿病显著增加心血管疾病风险BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..2型糖尿病的心血管并发症~65%的患者死于CV冠心病死亡

2-4倍中风

2-4倍心衰

2-5倍第四页，共37页。内容2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据第五页，共37页。胰岛素抵抗和糖尿病

增加小而致密LDL颗粒的数量LDL=low-densitylipoprotein;SD=standarddeviation;IS=insulin-sensitive;IR=insulinresistance.GarveyWT,etal.Diabetes.2003;52:453-462.ConcentrationofSmallDenseLDL,

mg/dL(mean±SD)第六页，共37页。糖尿病患者混合型血脂异常与

心血管危险显著相关TG水平上升LDL-C在平均水平至中度上升低水平HDL-C小而密的颗粒UKPDS心血管危险因素回归分析

CHD危险％

LDL-C

1mmol/L

57HDL-C

0.1mmol/L –15SBP

10mmHg 15HbA1c

1% 11“Triglycerideconcentrationwasariskfactorforcoronaryarterydiseaseafteradjustmentforageandsex,butitwasnotanindependentriskfactorwhentheothervariableswereincludedinthemodel.”TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.第七页，共37页。Lancet2008;371:117-25对CTT(Meta)现有14项研究加上阿托伐他汀的2项阴性结果研究(4D,ASPEN)综合分析，每降低1mmol/LLDL-C，主要血管事件下降为20％，与原来结果类似。常规剂量他汀对糖尿病患者的冠心病一/二预防有显著疗效，但不同他汀作用不同，辛伐他汀更优。舒降之：糖尿病或合并冠心病患者的更好选择第八页，共37页。BallantyneCM.Circulation.2001;104:3046-3051.LipidTriadGroup:Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;LipidTriadGroup:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatinpatientsweretitratedfrom20to40mgat1year.辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患

者血脂异常三联症4S研究第九页，共37页。辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联症患者的心血管事件风险4S研究

(LDL+LowHDL+HighTG)LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;TG=triglycerides.CVEventRate(%)4037.524.235.5血脂异常三联症,糖尿病血脂异常三联症,非糖尿病非血脂异常三联症,糖尿病非血脂异常三联症,非糖尿病3319718819221817941782n18.137.523.425.919.001020304050安慰剂辛伐他汀BallantyneCM.Circulation.2001;140:3046-3051第十页，共37页。内容2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据第十一页，共37页。糖尿病患者冠心病一级预防临床试验（主要为他汀研究）*根据病史;†在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析;‡均值30mg/d;§1或2型糖尿病–44(NS)5,80410,30520,5366,6056232,5322,912155+27(NS)普伐他汀40PROSPER–16(NS)阿托伐他汀10ASCOT–33(p=0.0003)辛伐他汀40HPS§洛伐他汀20–40‡AFCAPS4,081135–68(NS)吉非罗齐1200HHS2,4101,905–4(NS)阿托伐他汀10ASPEN9,7957,664–19(p=0.004)非诺贝特200FIELD††研究总例数2,8382,838糖尿病例数,*与安慰剂相比，事件发生率的变化%降脂药物,

mg/d试验–37(p=0.001)阿托伐他汀10CARDS†舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险,阿托伐他汀自相矛盾的结果第十二页，共37页。糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验

（主要为他汀研究）在4D和VA-HIT研究中包括卒中;†根据病史;‡根据病史或血糖

126mg/dL;¶在糖尿病患者中的前瞻性研究;§1或2型糖尿病;||血管影像学研究;其他为亚群分析研究总例数糖尿病病例数与安慰剂相比,事件发生率的变化%降脂药物mg/d试验4SReanalysisCARELIPIDLIPS§HPS§4D¶ASPENVA-HIT¶DAIS¶||FIELD¶202†

483‡586†1,077‡202†3,051†1,255†505†769‡418†2,1314,4444,4444,1599,0141,67720,5361,2552,4102,3514189795辛伐他汀20–40辛伐他汀20–40普伐他汀40普伐他汀40氟伐他汀80辛伐他汀40阿托伐他汀20阿托伐他汀10吉非罗齐1,200非诺贝特200非诺贝特200–55(p=.002)

–42(p=.001)–25(p=.05)–19(NS)–47(p=.04)–18(p=.002)–8(NS)–18(NS)–32(p=.004)–23(NS)+2(NS)舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果第十三页，共37页。糖尿病患者冠心病一二级预防

来自08年ADA指南第十四页，共37页。4S研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处HaffnerSMetal.ArchInternMed.1999;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatinRR95%ClP

n26.2Patients(%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.79<0.0011631/16060.620.46-0.850.003335/3430.580.41-0.800.001232/251010203040-42%第十五页，共37页。HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处相对风险下降P值40单纯糖尿病单纯阻塞性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变

SSSPPP302010

0发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%0.000324.5%<0.000118.4%0.002S=辛伐他汀组

P=安慰剂组

9%13%

20%25%31%36%Lancet.2003;361:2005-2016.-18.4%-32.9%第十六页，共37页。SILHOUETTE研究：辛伐他汀40mg/80mg全面改善糖尿病患者的血脂异常CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094第十七页，共37页。低HDL-C：高冠心病危险TheindependenteffectofraisingHDL-Candloweringtriglyceridesontheriskofcoronaryandcardiovascularmorbidityandmortalityhasnotbeendetermined.Systolicbloodpressure=135mmHgLDL-CCHDrelativerisk2.6mmol/L4.1mmol/L2.2mmol/L00.51.01.52.03.02.51.7mmol/L1.2mmol/L0.6mmol/L5.7mmol/LHDL-CFraminghamHeartStudyKannelWB.AmJCardiol.1987;59:80A–90A.第十八页，共37页。024681012204080204080阿托伐他汀辛伐他汀由基线的平均变化%n=154n=156n=165n=162n=158n=1634.84.42.16.05.26.8剂量(mg)JonesPHetalAmJCardiol92;2003在升高HDL水平方面，辛伐他汀比阿托伐他汀更有效第十九页，共37页。大剂量阿托伐他汀降低HDL-C的机理阿托伐他汀肝脏ApoA1产生增加2倍肝脏ApoA1降解增加3倍HDL-CApoA1Briandetal.Europejournalofclinicalinvestigation.2006,36,224-230

在高剂量时缺少HDL升高机制用高剂量阿托伐他汀治疗高剂量ApoA1(动力学测定)的狗第二十页，共37页。SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2SILHOUETTE研究CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094第二十一页，共37页。辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能*:p<0.05ABCA1:ATP-bindingcassetteA1;LXRα=LiverXreceptorαCNT=ControlGroup;DM=DMwithnormolipidemia;DMHL=DMwithuntreatedHyperlipidemia;DMST=DMwithhyperlipidemiatreatedwithSimvastatin5-10mg/day相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀可以显著提高这群患者的胆固醇逆向转运功能。JAtherosclerThromb2008;15:000-000第二十二页，共37页。CARDS研究：阿托伐他汀糖尿病冠心病

一级预防首要终点相对危险下降37%(95%CI:17-52)阿托伐他汀10mg15Years328305694651107410221361130613921351安慰剂14281410安慰剂127事件阿托伐他汀10mg83事件蓄积风险(%)0510012344.75P=0.001Lancet2004;364:685–96第二十三页，共37页。WannerCetal.NEnglJMed.2005;353:238-48.*RelativeriskreductionP=0.03NS-50-40-30-20-1001020LDL-C非致命MICHD死亡中风冠脉事件脑血管事件%

变化致命性中风

103%*

P=0.04基线

LDL-C

121mg/dLNS

8%*18%*12%*4D研究：阿托伐他汀20mgv.s.安慰剂4D研究：阿托伐他汀20mg对糖尿病透析

患者无心血管事件保护作用首要终点第二十四页，共37页。DiabetesCare29:1478–1485,2006ASPEN研究：无法解释的研究阿托伐他汀糖尿病冠心病一/二级预防ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30％的前提下对糖尿病一级和二级预防的主要血管事件没有显示任何治疗益处第二十五页，共37页。DiabetesCare29:1478–1485,2006ASPEN研究：无法解释的研究阿托伐他汀糖尿病冠心病一/二级预防ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30％的前提下对糖尿病一级和二级预防的任何事件没有显示任何治疗益处第二十六页，共37页。Lancet2008;371:117-25每降低1mmol/LLDL-C对具体原因死亡的影响相比安慰剂，常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的冠心病死亡，血管死亡以及全因死亡的风险，P值均有统计学意义。CTT(Meta)糖尿病亚组他汀降脂

（14个随机临床研究，18686例患者，平均4.3年随访）第二十七页，共37页。Lancet2008;371:117-25每降低1mmol/LLDL-C对主要血管事件的影响相比安慰剂，常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的主要冠脉事件，血运重建，中风及主要血管事件，P值均有统计学意义。CTT(Meta)糖尿病亚组他汀降脂

（14个随机临床研究，18686例患者，平均4.3年随访）第二十八页，共37页。4D和ASPEN中性结果不影响CTT（Meta）

糖尿病亚组他汀降脂获益的最终结论Lancet2008;371:117-25对CTT(Meta)现有14项研究加上阿托伐他汀2项阴性结果研究(4D，ASPEN)综合分析，每降低1mmol/LLDL-C，主要血管事件下降为20％，与原来结果类似。常规剂量他汀对糖尿病患者的冠心病一/二预防有显著疗效，但不同他汀作用不同。第二十九页，共37页。辛伐他汀：糖尿病患者血脂干预无可争辩的选择DiabetesCare29:1478–1485,2006Lancet.2003;361:2005-2016.ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30％的前提下对糖尿病患者冠心病一级和二级预防的主要血管事件没有任何治疗益处心脏保护研究（HPS）糖尿病亚组：舒降之40mg可以使糖尿病合并冠心病患者的主要终点之一的首次主要血管事件下降22%。22%ASPENHPSDM%随访(年)安慰剂舒降之受益人数/1,00011334475158P<0.00010123456051015202530首次主要血管事件的发生率第三十页，共37页。进一步证实了HPS糖尿病亚组的结果CTT(Meta)

糖尿病亚组每降1mmol/LLDL-C所获益处主要血管事件21%主要冠脉事件22%首次中风21%HPS

糖尿病亚组每降1mmol/LLDL-C所获益处主要血管事件22%主要冠脉事件27%首次中风24%Lancet2008;371:117-25Lancet2003;361:2005-16CTT(Meta)糖尿病亚组他汀降脂

（14个随机临床研究，18686例患者，平均4.3年随访）第三十一页，共37页。ADA糖尿病治疗指南(2008)——