昆明医保协议管理办法

昆明医保协议管理办法一、总则（一）目的为加强昆明市医疗保险协议管理，规范医疗保险服务行为，保障参保人员基本医疗权益，提高医疗保险基金使用效率，根据国家和云南省有关法律法规及医疗保险政策规定，结合本市实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于昆明市行政区域内与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的各类医疗机构、零售药店（以下统称“协议机构”）。（三）基本原则1.依法依规原则：协议机构应严格遵守国家法律法规、医疗保险政策及本办法规定，履行医疗保险服务协议。2.保障权益原则：以保障参保人员基本医疗需求为出发点和落脚点，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.公平公正原则：医疗保险经办机构与协议机构签订协议应遵循公平、公正、公开原则，明确双方权利义务。4.动态管理原则：对协议机构实行动态管理，根据协议履行情况和考核结果，及时调整协议内容和管理措施。二、协议机构的申请与审批（一）申请条件1.医疗机构依法设立，取得《医疗机构执业许可证》，并按规定进行登记注册。遵守国家有关医疗卫生管理法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，收费标准公开透明。具备与开展医疗保险服务相适应的专业技术人员、设备设施和资金等条件。近三年内未发生因违反医疗卫生管理法律、法规和医疗保险政策规定受到行政处罚的行为。2.零售药店依法设立，取得《药品经营许可证》《营业执照》，并通过药品经营质量管理规范（GSP）认证。遵守国家有关药品管理法律、法规和标准，有健全和完善的药品质量管理制度。严格执行国家、省、市物价部门规定的药品价格政策，明码标价。具备与经营规模相适应的营业场所、仓储设施和专业技术人员等条件。近三年内未发生因违反药品管理法律、法规和医疗保险政策规定受到行政处罚的行为。（二）申请材料1.医疗机构《昆明市医疗保险定点医疗机构申请表》。《医疗机构执业许可证》副本复印件。医疗机构等级证明材料。医疗服务管理制度、药品价格管理制度等相关材料。上年度业务收支情况和财务报表。医疗保险信息系统建设情况说明。其他需要提供的材料。2.零售药店《昆明市医疗保险定点零售药店申请表》。《药品经营许可证》《营业执照》副本复印件。GSP认证证书复印件。药品质量管理制度、药品价格管理制度等相关材料。营业场所产权证明或租赁合同复印件。上年度业务收支情况和财务报表。医疗保险信息系统建设情况说明。其他需要提供的材料。（三）审批程序1.申请：符合条件的医疗机构、零售药店向昆明市医疗保险经办机构提出书面申请，并提交相关材料。2.受理：医疗保险经办机构对申请材料进行审核，材料齐全、符合要求的予以受理；材料不齐全或不符合要求的，一次性告知申请人需要补充的材料。3.实地考察：医疗保险经办机构组织相关人员对申请机构进行实地考察，重点考察机构的基本条件、服务能力、管理水平等。4.评估审核：医疗保险经办机构根据实地考察情况，对申请机构进行综合评估审核，提出审核意见。5.公示：对拟确定的协议机构名单进行公示，公示期为7个工作日。公示无异议的，确定为协议机构；公示有异议的，进行调查核实，根据调查结果作出相应处理。6.签订协议：医疗保险经办机构与确定的协议机构签订医疗保险服务协议，明确双方权利义务、服务内容、考核标准等。三、协议机构的权利与义务（一）权利1.按照医疗保险服务协议约定，为参保人员提供医疗服务，并按规定收取医疗费用。2.对医疗保险经办机构的工作提出意见和建议。3.参加医疗保险经办机构组织的业务培训和交流活动。4.在医疗保险服务过程中，发现参保人员有违反医疗保险规定行为的，有权向医疗保险经办机构报告。5.法律法规和医疗保险政策规定的其他权利。（二）义务1.严格遵守国家法律法规、医疗保险政策及医疗保险服务协议，规范医疗服务行为。2.按照医疗保险服务协议约定，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，确保参保人员基本医疗需求得到满足。3.建立健全内部管理制度，加强对医务人员的培训和管理，提高医疗服务质量。4.严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，合理收费，不得擅自提高收费标准或分解收费。5.按照医疗保险经办机构的要求，及时准确地报送医疗服务信息、费用结算信息等相关数据。6.配合医疗保险经办机构开展的监督检查、考核评估等工作，如实提供有关资料和情况。7.做好医疗保险政策宣传工作，引导参保人员合理就医、正确使用医疗保险基金。8.法律法规和医疗保险政策规定的其他义务。四、医疗保险服务管理（一）服务内容1.医疗机构为参保人员提供门诊、住院等基本医疗服务，严格执行诊疗规范和临床路径。按照医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准，为参保人员提供合理的医疗服务。做好参保人员就医登记、费用结算等工作，为参保人员提供便捷的服务。2.零售药店为参保人员提供药品销售服务，严格执行药品质量管理规定，确保药品质量安全。按照医疗保险药品目录，为参保人员提供医保药品配售服务。做好参保人员购药登记、费用结算等工作，为参保人员提供便捷的服务。（二）服务规范1.医疗机构医务人员应具备相应的执业资格，遵守职业道德规范，热情接待参保人员，认真诊治疾病。严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等医疗质量管理制度。合理检查、合理用药、合理治疗，避免过度医疗行为。为参保人员提供必要的医疗服务信息，保障参保人员的知情权。2.零售药店从业人员应具备相应的资格证书，遵守职业道德规范，热情接待参保人员，提供优质服务。严格执行药品购进、验收、储存、销售等管理制度，确保药品质量。认真核对参保人员身份和医保凭证，准确配售药品，不得超量售药。为参保人员提供必要的用药指导和咨询服务。（三）费用结算1.结算原则医疗保险费用结算遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。协议机构应按照医疗保险服务协议约定，及时准确地结算医疗费用。2.结算方式医疗保险费用结算方式包括总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务项目付费等。具体结算方式由医疗保险经办机构根据实际情况确定。协议机构应在每月规定时间内，向医疗保险经办机构报送上月医疗费用结算报表及相关资料。医疗保险经办机构审核后，按照结算方式进行费用结算。3.费用审核医疗保险经办机构对协议机构报送的医疗费用进行审核，审核内容包括医疗服务的真实性、合理性、合规性等。协议机构应配合医疗保险经办机构的费用审核工作，如实提供有关资料和情况。对审核发现的问题，协议机构应及时整改。五、监督检查与考核评估（一）监督检查1.医疗保险经办机构定期或不定期对协议机构进行监督检查，检查内容包括协议履行情况、医疗服务质量、费用结算情况、药品管理情况等。2.监督检查可采取现场检查、书面检查、数据监测等方式进行。协议机构应积极配合监督检查工作，如实提供有关资料和情况。3.对监督检查中发现的问题，医疗保险经办机构应及时下达整改通知书，要求协议机构限期整改。协议机构应在规定时间内将整改情况书面报告医疗保险经办机构。（二）考核评估1.医疗保险经办机构建立协议机构考核评估制度，对协议机构的服务质量、费用控制、参保人员满意度等方面进行考核评估。2.考核评估采取日常考核与年度考核相结合的方式进行。日常考核主要对协议机构的日常服务行为进行监督检查；年度考核在日常考核的基础上，对协议机构全年的工作情况进行综合评价。3.考核评估结果分为优秀、合格、不合格三个等次。对考核评估结果为优秀的协议机构，给予表彰和奖励；对考核评估结果为不合格的协议机构，视情节轻重给予警告、限期整改、暂停服务协议直至解除服务协议等处理。六、违规处理（一）违规行为认定协议机构有下列行为之一的，认定为违规行为：1.违反国家法律法规、医疗保险政策及医疗保险服务协议规定的。2.提供虚假医疗服务、虚报费用的。3.分解住院、挂床住院、冒名顶替住院等骗取医疗保险基金的。4.超标准收费、分解收费、自立项目收费等违规收费的。5.串换药品、诊疗项目、医疗服务设施等骗取医疗保险基金的。6.违反药品管理规定，销售假药、劣药的。7.其他违反医疗保险规定的行为。（二）处理措施1.对发现的违规行为，医疗保险经办机构应责令协议机构立即整改，并追回违规费用。2.根据违规行为的情节轻重，给予协议机构警告、限期整改、暂停服务协议直至解除服务协议等处理。3.