河北工伤医疗管理办法

河北工伤医疗管理办法一、总则（一）目的与依据为加强和规范河北省工伤医疗管理，保障工伤职工的合法权益，促进工伤预防和职业康复，根据《工伤保险条例》等相关法律法规，结合本省实际，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于河北省行政区域内各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工或雇工（以下统称职工）的工伤医疗管理。（三）基本原则工伤医疗管理遵循保障救治、合理诊疗、规范结算、全程监督的原则，确保工伤职工得到及时有效的医疗救治，同时防止医疗资源浪费和基金流失。二、工伤认定与就医管理（一）工伤认定1.职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。2.用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。3.提出工伤认定申请应当提交下列材料：工伤认定申请表。与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料。医疗机构诊断证明、职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。（二）就医管理1.工伤职工应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。2.工伤职工因伤情需要转往统筹地区以外就医的，由协议医疗机构提出意见，经工伤保险经办机构同意。3.工伤职工就医时，应向医疗机构说明工伤的情形，并出示工伤认定决定书等相关证明材料。三、工伤医疗服务协议管理（一）协议签订1.工伤保险经办机构按照公开、平等、公正的原则，与符合条件的医疗机构签订工伤医疗服务协议。2.签订服务协议的医疗机构应具备以下条件：依法设立，取得卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证。遵守国家和地方有关医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规。严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，收费标准公开。具备相应的医疗服务能力，能够为工伤职工提供及时、有效的医疗服务。（二）协议内容1.服务协议应明确双方的权利和义务，包括医疗服务范围、服务质量、费用结算、监督管理等内容。2.医疗机构应按照协议约定为工伤职工提供合理、必要的医疗服务，不得推诿、拒绝收治工伤职工。3.工伤保险经办机构应按照协议约定及时足额结算医疗费用，对医疗机构的服务质量进行监督检查。（三）协议变更与解除1.服务协议履行期间，双方可根据实际情况协商变更协议内容。2.若医疗机构违反服务协议约定，工伤保险经办机构有权解除协议，并依法追究其责任。3.因不可抗力等原因导致协议无法履行的，双方应及时协商解决。四、工伤医疗费用管理（一）费用范围1.工伤医疗费用包括治疗工伤所需的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用。2.职工因工伤需要安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用，按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。（二）费用结算1.协议医疗机构应在每月规定时间内，向工伤保险经办机构报送工伤职工的医疗费用明细清单。2.工伤保险经办机构审核后，按照协议约定与医疗机构结算医疗费用。3.工伤职工个人不承担工伤医疗费用中应由工伤保险基金支付的部分，但应按照规定支付自付费用。（三）费用审核与监督1.工伤保险经办机构应建立健全工伤医疗费用审核制度，对医疗机构报送的费用进行审核。2.审核内容包括医疗服务的合理性、费用的真实性、是否符合工伤保险规定等。3.对审核发现的问题，工伤保险经办机构有权要求医疗机构说明情况，并可拒付不合理费用。4.加强对工伤医疗费用的监督检查，防止虚报、冒领等行为。五、工伤康复管理（一）康复对象经劳动能力鉴定委员会确认需要进行工伤康复的职工。（二）康复机构选择工伤康复机构应具备相应的资质和条件，由工伤保险经办机构按照规定程序确定。（三）康复计划制定康复机构应根据工伤职工的伤情和康复需求，制定个性化的康复计划，并报工伤保险经办机构备案。（四）康复费用结算工伤康复费用按照规定的标准和结算方式，由工伤保险基金支付。六、劳动能力鉴定管理（一）鉴定申请工伤职工经治疗伤情相对稳定后，存在残疾、影响劳动能力的，用人单位、工伤职工或者其近亲属可以向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。（二）鉴定程序1.劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。2.劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出劳动能力鉴定结论。3.劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。（三）再次鉴定与复查鉴定1.申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。2.自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。七、监督管理（一）行政部门监督1.社会保险行政部门负责对用人单位和工伤保险经办机构的工伤认定、待遇支付等工作进行监督检查。2.卫生行政部门负责对医疗机构的医疗服务质量进行监督管理。（二）经办机构内部监督工伤保险经办机构应建立健全内部管理制度，加强对工伤医疗费用结算、协议管理等工作的监督检查。（三）社会监督鼓励社会组织和个人对工伤医疗管理工作进行监督，对发现的问题及时向有关部门举报。八、法律责任（一）用人单位责任1.用人单位未按照本办法规定参加工伤保险，职工发生工伤的，由该用人单位按照本办法规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。2.用人单位违反本办法规定，拒不协助社会保险行政部门对事故进行调查核实的，由社会保险行政部门责令改正，处2000元以上2万元以下的罚款。（二）医疗机构责任1.医疗机构违反服务协议约定，提供虚假医疗服务、骗取工伤保险基金的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重的，解除服务协议；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由卫生行政部门依法给予处罚：违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，造成工伤职工人身损害的。收受红包、回扣等不正当利益的。（三）工伤职工责任工伤职工骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具