疼痛科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（骶神经电刺激治疗慢性会阴区疼痛）

疼痛科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告骶神经电刺激治疗慢性会阴区疼痛病例分析慢性会阴区疼痛，因其病因复杂，治疗效果不佳，是临床疼痛诊疗中的一大难题。骶神经电刺激（sacral

nerve

stimulation,SNS）首先被用于治疗排尿、排便障碍，随后发现一部分病例伴随的疼痛症状也得以缓解。近年来，国外有报道将其用于疼痛治疗领域：如膀胱疼痛综合征、功能性肛门直肠痛、慢性盆腔疼痛综合征，国内鲜有报道。近日，我科应用骶神经电刺激植入术治疗慢性会阴区疼痛病人1例，效果满意，报道如下。1.病例资料病人男性，55岁，主诉“会阴区疼痛2年余”。病人2年前行膀胱镜检后，出现尿道口与尿道前端持续烧灼样疼痛和肛周牵拉样疼痛，双侧无明显区别，平卧位时疼痛减轻，侧卧和站立位时发作性加重。静息时视觉模拟评分法（visual

analogue

scale,VAS）评分5～6分，无明显尿频尿急；发作性加重时VAS评分8～10分，并伴有尿频、尿急，每次排尿量约20～30ml，夜间排尿5～6次。病人不能持续坐、站立或行走，生活不能自理。查体：外生殖器无异常，肛门及会阴区浅感觉正常。左侧提睾反射略有减弱，腹壁反射、肛门反射正常引出。辅助检查：泌尿系超声、尿常规、腰椎MRI、膀胱镜、腹盆腔CT等均未见明显异常。病人曾服用加巴喷丁、泰勒宁等多种镇痛药物，效果不佳。曾行骶管阻滞注射、骶神经射频效果不佳。曾行“经骶孔置管持续骶神经阻滞镇痛术”，置管期间疼痛缓解，但自觉会阴部麻木，拔除导管后，疼痛如前。临床诊断：慢性会阴区疼痛。充分告知疗效及风险并取得病人同意后，行双侧骶神经电刺激置入术（体验治疗）：病人取俯卧位，在C形臂X线引导下，选择双侧骶3后孔进行穿刺，分别行体外电刺激测试，均可见病人臀部肌肉风箱样收缩活动和趾跖屈运动。通过导丝将穿刺针更换为工作套管，置入倒刺电极，使电极沿骶神经走行于骶孔前方，C形臂和体外电刺激再次确认电极位置正确后，结束手术（见图1、2）。

图1

前后位透视图显示双侧电极图2

侧位透视图显示电极病人体验治疗期双侧电极工作正常。双侧电极同时工作时病人尿道疼痛VAS评分发作时4分，静息时3分，肛周无疼痛；病人可持续坐或站立40～50min，可持续行走120min；白天排尿约5～8次，夜间排尿约2～3次，每次尿量200～300ml。单侧电极分别独立工作时，疼痛VAS评分发作时4～6分，静息时2～5分；病人可持续坐或站立30min，可持续行走30～40min；白天排尿约6～9次，夜间排尿约4次，每次尿量100～200ml。病人自觉疼痛明显缓解，功能明显改善，且双侧电刺激效果优于单侧。体验治疗期完成后，病人要求行双侧骶神经刺激发生器植入术。再次手术，将永久性刺激发生器植入病人双侧臀部外上部，刺激参数：频率40Hz，脉宽240μs，电压0.45V。术后病人治疗效果满意，症状不断改善。随访1月，疼痛控制可，发作时VAS评分5～6分，静息时3～4分，病人可持续坐或站立30min，可持续行走30～60min。白天排尿4～5次，夜间排尿约2～3次，每次尿量200～300ml，无不良反应。2.讨论慢性会阴区疼痛是指持续6个月以上的经过放射、内镜及腹腔镜等检查未找到器质性疾病证据的会阴部位疼痛的一组综合症，严重影响病人的生活质量，病人常合并焦虑抑郁。其病因可能包括：炎症、会阴部手术史、解剖相关因素（如脊柱疾患和阴部神经卡压）、心理因素等。慢性会阴区疼痛的治疗方法有多种，但最终目标是减少疼痛的严重程度和最大程度的功能恢复。治疗包括药物治疗、神经阻滞、射频治疗、交感神经毁损、心理疗法、生理反馈疗法等。但缺乏治疗标准及根治方法，临床上不乏难治性案例。该例病人经过药物、骶管注射、骶神经射频等多种治疗无效，绝大多数时间只能平卧，生活质量极差。对于这类顽固性的慢性疼痛，脊髓电刺激（spinal

cord

stimulation,SCS）是可以选择的方法之一。SCS确切的作用机制仍不明确，目前比较广泛认可的是“闸门学说”：当电刺激等兴奋粗纤维时，通过中间神经元释放抑制性递质，在突触前抑制脊髓后角的上行传递细胞，来缓解疼痛。但是临床上一些技术性因素限制了SCS治疗会阴疼痛的应用，首先脑脊液的宽度在圆锥水平相对过厚，不同体位下电刺激参数往往差异较大；其次脊髓圆锥相对移动，持续稳定性刺激特定位置较困难；相对较容易刺激到其他非疼痛区域。相比于SCS，骶神经电刺激对于慢性疼痛治疗方面的研究较少。1988年Tanagho和Schmidt最早报道了应用骶神经电刺激治疗顽固性排尿功能障碍。之后也有一些文献报道了骶神经电刺激治疗顽固性排尿功能障碍和顽固性便秘，这些报道中有些病例的疼痛也有明显的缓解。骶神经电刺激治疗疼痛的具体机制仍不清楚。一方面，神经接受电刺激后可能通过松弛外部痉挛的泌尿系括约肌及其他盆底肌，从而达到缓解疼痛改善功能障碍的效果。另一方面，电刺激可作用于膀胱、盆底、脊髓和脑的多个层面，通过调控传入神经和传出神经通路进行调控。本例病人接受骶神经电刺激永久植入1月，疼痛明显减轻，排尿症状显著改善。在骶神经电刺激治疗顽固性排尿排便功能障碍的随机对照研究中，双侧植入的治疗效果并未优于单侧；仅在特定的病人中，发现双侧电刺激优于单侧。有动物实验表明：双侧电刺激能增强肛门肌肉收缩，减少直肠黏膜通透性。在疼痛治疗领域，双侧骶神经电刺激是否优于单侧，无相关随机对照研究报道。本例病人在体验治疗期间明确表示：双侧骶神经电刺激的疼痛缓解效果明显优于单侧，故我们行双侧骶神经永久刺激器植入。该病例为骶神经电刺激治疗会阴疼痛提供了证据，更为长期的随访将继续进行。我们认为对于顽固性功能性会阴疼痛病人，骶神经电刺激治疗是合适的治疗选择之一。由于费用问题及需要体内永久埋置刺激装置，骶神经电刺激多应用于常规治疗（神经阻