人狂犬病暴露后伤口处置和狂免应用课件

狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤：50－80％手指手掌手臂多处咬伤：15－40％一般情况：10％以下是否发病跟很多因素有关为什么不是100%？

7/23/20251人得狂犬病前提破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力7/23/20252暴露后处理的目的最大限度降低伤口内病毒含量：冲洗、消毒及应用被动免疫制剂尽快提高机体免疫能力；应用被动免疫制剂、应用合格疫苗

处理越早风险越小7/23/20253

狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力7/23/20254狂犬病致病机理病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1－2周或更长病毒由外周神经进入中枢神经；每天12－100mm速度转运，到达中枢就不可逆转病毒从中枢神经向各器官扩散7/23/20255暴露后处置流程规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗7/23/20256什么情况下暴露以后要处理？咬伤动物是否带病毒目的无法判断鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性7/23/20257

哪些动物致伤需要处理?有风险的动物：温血动物不要忽视宠物的风险

野生动物啮齿动物无风险的动物:如鸟、鸡、鱼等不推荐人咬伤怎么办?7/23/20258暴露分级释义

WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：I级：符合以下情况之一者

1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔

简单说就是有接触未受伤7/23/20259暴露分级释义II级：符合以下情况之一者

1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤

简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。7/23/202510暴露分级释义III级：符合以下情况之一者

1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的损伤或者粘膜接触7/23/202511伤口处理时间?人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理7/23/202512伤口处理目的最大限度清除污染在伤口上的病毒水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒

规范的处理－－

可大大降低伤口内病毒残留量7/23/202513伤口处理具体步骤方法（一）首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据

7/23/202514伤口处理具体步骤方法（二）2.保护伤口，清洗皮肤.用无菌敷料保护伤口.用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍7/23/202515伤口处理具体步骤方法（三）3.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤

7/23/202516伤口处理具体步骤方法（四）5.伤口冲洗

.使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口

.用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底

交替至少15分钟

.用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水7/23/202517伤口处理具体步骤方法（五）6.消毒伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理

7/23/202518伤口处理意义伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字7/23/202519冲洗和消毒后伤口处理（一）伤口是否缝合?只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面

缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大但是经过规范的伤口处理后.上述风险不会增加7/23/202520冲洗和消毒后伤口处理（二）何种情况下缝合?伤口较大面部重伤影响面容时其它7/23/2025217/23/202522冲洗和消毒后伤口处理（三）缝合的方式一期缝合延期缝合一期或者延期缝合原则7/23/202523冲洗和消毒后伤口处理（四）如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流

7/23/2025247/23/202525冲洗和消毒后伤口处理（五）缝合以后注意事项每日换药,观察伤口情况必要时拆除7/23/202526冲洗和消毒后伤口处理（六）如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂7/23/202527冲洗和消毒后伤口处理（七）当伤口较深污染严重者：注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染双氧水7/23/202528伤口缝合顺序冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗7/23/202529特殊部位伤口处理注意事项——头部头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血7/23/202530特殊部位伤口处理注意事项——面部面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合7/23/202531特殊部位伤口处理注意事项——颈部要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理伤口时不能误伤神经7/23/202532特殊部位伤口处理注意事项——四肢相对简单特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、肌腱、血管7/23/202533特殊部位伤口处理注意事项——肩背部肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制——防止气胸7/23/202534特殊部位伤口处理注意事项——眼内伤口

不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用7/23/202535特殊部位伤口处理注意事项

——口腔、外生殖器粘膜处理大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂7/23/202536伤口处理总结伤口处理非常重要通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期7/23/202537被动免疫制剂是什么？被动免疫制剂理论上就是中和抗体7/23/202538为何使用被动免疫制剂？

传统上理由7/23/202539被动免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准7/23/202540为何使用被动免疫制剂？更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，降低发病率延长潜伏期7/23/2025417/23/202542被动免疫制剂适用人群

Ⅲ级暴露者免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者7/23/202543人源狂犬病免疫球蛋白（一）

优点异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右7/23/202544被动免疫制剂的剂量

人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg7/23/202545被动免疫制剂的注射方法和要求（一）

应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射狂免仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射狂免7/23/202546被动免疫制剂的注射方法和要求（二）

尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖7/23/202547被动免疫制剂的注射具体方法（三）

在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射

7/23/202548被动免疫制剂的注射注意事项（四）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内7/23/202549被动免疫制剂的注射注意事项（五）手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉7/23/202550被动免疫制剂的注射注意事项（六）远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可

7/23/202551被动免疫制剂的注射注意事项（七）剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群

被动制剂可与麻醉剂联用7/23/202552被动免疫制剂的注射注意事项（八）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀