军队医疗事故调解协议书

军队医疗事故调解协议书军队医疗事故调解协议书甲方（医疗机构）：名称：_____________________地址：_____________________联系方式：_________________法定代表人：________________乙方（患者或其家属）：姓名：_____________________性别：_____________________身份证号：_________________联系地址：________________联系电话：________________鉴于患者______（姓名）于______年______月______日因______（症状）至甲方处就医，在诊疗过程中发生医疗事故争议。现甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就该医疗事故的处理达成如下协议：一、医疗事故经过及责任认定经双方共同认可，此次医疗事故的基本经过为：______（详细描述事故发生经过）。经双方协商或[具体鉴定机构]鉴定，认定甲方在此次医疗行为中承担______（责任程度，如主要责任、次要责任、同等责任等）责任。二、赔偿金额及支付方式1.基于上述责任认定，甲方同意向乙方支付医疗事故赔偿款共计人民币______元（大写：______元整）。此赔偿款包含但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、残疾赔偿金（如造成残疾）、精神损害抚慰金等乙方因本次医疗事故所遭受的全部损失。2.支付方式：甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将赔偿款一次性支付至乙方指定的如下银行账户：开户银行：_____________________账户名称：_____________________账号：_____________________三、双方权利与义务1.甲方权利与义务-有权要求乙方按照本协议约定履行相关义务。-按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款。-向乙方提供与此次医疗事故相关的病历资料副本（如有需要）。2.乙方权利与义务-有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款。-在收到甲方支付的赔偿款后，签署收款确认书。-本协议签订后，乙方不得就本次医疗事故再以任何方式向甲方主张任何权利，包括但不限于诉讼、仲裁、投诉等，不得再向甲方提出任何赔偿要求或其他任何形式的主张。如乙方违反此约定，甲方有权要求乙方返还已支付的全部赔偿款，并承担因此给甲方造成的全部损失。四、保密条款双方应对本协议内容及因本次医疗事故知晓的对方商业秘密、患者隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露相关信息。如一方违反保密义务，应向对方支付违约金人民币______元（大写：______元整），并赔偿对方因此遭受的全部损失。五、违约责任若一方未按照本协议约定履行义务，应承担违约责任，向对方支付违约金人民币______元（大写：______元整）。如违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应继续赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式三份，甲方执两份，乙方执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：_____________________法定代表人或授权代表（签字）：_____________________签订日期：