医保局病历管理办法

医保局病历管理办法总则目的与依据为加强医保病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医保基金安全和参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》以及相关卫生健康领域病历管理的法律法规和行业标准，结合医保工作实际，制定本办法。适用范围本办法适用于医保定点医疗机构（以下简称医疗机构）的病历管理，以及医保部门对医疗机构病历的监督检查等相关工作。本办法所指病历是指医疗机构在医疗服务过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医保部门进行费用审核、支付、监管等工作的重要依据。管理职责医保部门负责对医疗机构病历管理工作进行监督和指导，制定病历管理的相关政策和规范，开展病历质量检查和评估，依法查处病历管理中的违规行为。医疗机构是病历管理的责任主体，应当建立健全病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历管理工作，加强对医务人员病历书写和保管的培训与考核，确保病历质量和安全。病历的书写基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医务人员应当按照规定的内容和格式书写病历，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。内容规范门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。书写时限门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时书写完成。住院病历应当在患者入院后24小时内完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。签字确认病历书写完成后，应当由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历的保管保管主体医疗机构应当按照病历管理的相关规定，妥善保管门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。保管期限门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。保管要求医疗机构应当建立病历保管制度，设置专门的病历保管场所，配备必要的保管设施，确保病历的安全和完整。病历应当按照编号顺序存放，妥善保管。借阅、复印病历应当严格按照规定办理手续。电子病历保管医疗机构采用电子病历的，应当符合《电子病历应用管理规范（试行）》等相关规定，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。电子病历系统应当具备用户认证、授权管理、电子签名等功能，防止电子病历被篡改、伪造。病历的借阅与复制借阅规定医疗机构内部因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应当经病历管理部门负责人同意，并办理借阅手续，借阅病历应当在规定时间内归还。除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。复制规定患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人有权复制病历资料。医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：1.患者本人或者其委托代理人；2.死亡患者法定继承人或者其代理人。申请材料申请人申请复制病历资料时，应当提供以下证明材料：1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；3.申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；4.申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。复制流程医疗机构受理复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。病历在医保审核与监管中的应用医保审核依据医保部门在进行费用审核时，应当以病历作为重要依据，对医疗机构申报的医保费用进行合理性、合规性审查。病历内容应当与医疗费用明细清单、检查检验报告等资料相互印证，确保费用发生的真实性和合理性。违规行为认定医疗机构存在以下病历管理违规行为的，医保部门将按照相关规定进行处理：1.病历书写不规范，如病历内容不完整、不准确、不真实，存在涂改、伪造等情况；2.未按照规定保管病历，导致病历丢失、损坏或者无法提供的；3.拒绝、阻碍医保部门查阅、复制病历资料的；4.提供虚假病历资料骗取医保基金的。监管措施医保部门可以通过日常巡查、专项检查、智能监控等方式，对医疗机构的病历管理情况进行监督检查。对于发现的问题，医保部门可以采取约谈、责令整改、暂停医保结算、拒付费用、追回医保基金等措施；情节严重的，依法给予行政处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。监督与考核监督检查医保部门应当定期对医疗机构的病历管理工作进行监督检查，检查内容包括病历书写质量、保管情况、借阅与复制管理、在医保审核中的应用等方面。监督检查可以采取现场检查、调阅病历资料、数据分析等方式进行。考核评价医保部门应当建立医疗机构病历管理考核评价机制，将病历管理工作纳入医保定点医疗机构服务协议考核内容。考核结果与医保费用结算、定点医疗机构资格动态管理等挂钩。社会监督医保部门应当畅通社会监督渠道，鼓励社会公众对医疗机构病历管理中的违规行为进行举报。对经查实的举报线索，按照相关规定给予举报人奖励。法律责任医疗机构责任医疗机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由医保部门责令限期改正；逾期不改正的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定进行处理：1.未建立病历管理制度，或者病历管理制度不健全的；2.未按照规定书写、保管、借阅、复制病历的；3.提供虚假病历资料，骗取医保基金的；4.拒绝、阻碍医保部门监督检查的。医务人员责任医务人员违反病历书写、保管等相关规定的，由医疗机构按照内部管理制度进行处理；情节严重的