住院部病历管理办法

住院部病历管理办法一、总则（一）目的为加强住院部病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本医疗机构住院部所有病历的管理，包括病历的书写、收集、整理、归档、保管、借阅、复印等环节。（三）管理职责1.医务科负责统筹协调住院部病历管理工作，制定相关管理制度和流程，监督检查病历质量，组织病历质量控制与评价工作。2.临床科室负责本科室病历的书写、收集、整理、初审等工作，确保病历内容真实、完整、准确、及时。科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，指定专人负责病历管理的具体工作。3.病案室负责病历的集中归档、保管、借阅、复印等服务工作，建立病历索引和电子病历系统，确保病历的安全与完整，为医疗、教学、科研等提供支持。4.护理部门协助临床科室做好护理文书的书写与管理，配合医务科、病案室做好病历相关工作，参与病历质量检查。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）住院病历内容及书写要求1.住院病历首页应当按照《国家卫生健康委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求填写，项目齐全，字迹清晰，准确无误。2.入院记录由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果观察、诊疗操作记录、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，体现诊疗的连续性和逻辑性。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括手术名称、手术目的、手术风险、替代医疗方案、患者签名、医师签名等。5.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括麻醉方式、麻醉风险、替代医疗方案、患者签名、医师签名等。6.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括输血目的、输血风险、替代医疗方案、患者签名、医师签名等。7.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、风险、替代医疗方案、患者签名、医师签名等。8.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，医师签名并填写日期。9.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。10.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告科室、报告医师等。检查报告结果应当及时、准确、完整地记录在病历中。11.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。体温单记录应当准确、清晰、规范。（三）护理文书书写规范1.护理记录单应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。根据患者病情变化及时书写，记录内容应当包括日期、时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。2.医嘱执行单应当与医嘱单内容一致，记录医嘱执行时间、执行护士签名等。三、病历收集与整理（一）病历收集1.经治医师应当在患者出院后24小时内将病历整理完毕，交科室指定专人负责检查。2.科室指定专人负责收集本科室出院病历，检查病历内容是否完整、准确，各项签字是否齐全，病历排列顺序是否正确。对不符合要求的病历，应当及时返回经治医师补充完善。3.严禁任何人隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（二）病历整理1.病历整理应当按照规定的顺序进行，一般顺序为：住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录单、医嘱执行单等。2.病历应当使用标准规格的病历夹或病历袋封装，病历夹或病历袋上应当标明患者姓名、住院病历号、科室、出院日期等信息。3.病历整理过程中，应当对病历中的纸张进行检查，确保病历内容完整，无缺页、漏页、破损等情况。四、病历归档（一）归档时间科室整理完毕的病历应当在患者出院后3个工作日内归档至病案室。（二）归档流程1.科室指定专人将整理好的病历送至病案室，与病案室工作人员进行交接。交接双方应当核对病历数量、内容及封装情况，确认无误后签字。2.病案室工作人员收到病历后，应当按照病历号顺序进行排列上架，建立病历索引，确保病历存放有序，便于查找。3.病案室应当定期对归档病历进行清查，发现问题及时与相关科室沟通解决。五、病历保管（一）保管要求1.病案室应当设置专门的病历库房，配备必要的防火、防潮、防虫、防盗等设施设备，确保病历的安全与完整。2.病历库房应当保持清洁、整齐、通风良好，温度、湿度应当符合国家规定的标准。3.病历应当分类存放，按照年份、科室、病历号顺序排列，便于查找和管理。4.电子病历应当进行备份，存储于安全可靠的存储设备中，并定期进行维护和更新，防止数据丢失或损坏。（二）保管期限1.住院病历的保管期限按照国家有关规定执行，一般为30年。2.涉及医疗纠纷、医疗事故的病历，应当在纠纷或事故处理终结后按照相关规定保管。（三）病历销毁1.病历达到保管期限需要销毁时，应当由病案室提出申请，填写病历销毁申请表，报医务科审核批准。2.病历销毁应当在医务科、审计部门等相关人员的监督下进行，采用粉碎、焚烧等方式进行销毁，并做好销毁记录。3.销毁记录应当包括病历号、患者姓名、科室、销毁时间、销毁方式、监督人员签名等信息，保存期限与病历保管期限相同。六、病历借阅（一）借阅范围1.本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要，可以借阅病历。2.外单位因工作需要借阅病历的，应当按照相关规定办理手续。（二）借阅流程1.本院医务人员借阅病历，应当填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅时间、预计归还时间等信息，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。2.病案室工作人员应当对借阅申请表进行审核，确认无误后，将病历借给借阅人，并登记借阅时间、借阅人姓名、科室、病历号等信息。3.借阅人应当按照规定的时间归还病历，如需延期归还，应当提前办理续借手续。4.外单位借阅病历，应当持单位介绍信，注明借阅目的、借阅范围、借阅时间等信息，经医务科审核批准后，到病案室办理借阅手续。借阅人应当按照规定的时间归还病历，如需延期归还，应当重新办理审批手续。（三）借阅要求1.借阅人应当爱护病历，保持病历的整洁、完整，不得在病历上涂改、标记、污损、撕毁等。2.借阅人不得将病历转借他人，不得擅自复印、拍照、传播病历内容。3.借阅人应当在规定的时间内归还病历，逾期未还的，病案室应当及时催还。对逾期不还的，应当按照规定收取逾期费用，并暂停其借阅病历的资格。七、病历复印（一）复印范围1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等可以申请复印病历。2.可以复印的病历资料包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等客观病历资料。（二）复印流程1.申请人应当填写病历复印申请表，注明申请人姓名、有效身份证件号码、联系方式、与患者关系、申请复印的病历资料内容等信息，并提供有效身份证件。2.病案室工作人员应当对申请表及有效身份证件进行审核，确认无误后，按照申请人要求复印病历资料，并在复印的病历资料每页加盖病案室证明章。3.复印病历资料的费用按照物价部门规定的标准收取。4.申请人需要封存病历的，应当在病案室工作人员的见证下进行封存。封存的病历可以是复印件，也可以是原件。封存的病历应当在封口处加盖病案室证明章，并由医患双方签字确认。（三）复印要求1.病案室工作人员应当严格按照申请人要求复印病历资料，确保复印内容准确、完整。2.复印病历资料应当使用A4纸，按照病历资料的原始顺序进行复印。3.病案室应当建立病历复印登记制度，记录申请人姓名、有效身份证件号码、联系方式、与患者关系、申请复印的病历资料内容、复印时间、复印页数等信息，保存期限与病历保管期限相同。八、病历质量控制与评价（一）质量控制组织成立病历质量控制委员会，由医务科、临床科室主任、病案室工作人员等组成。医务科负责病历质量控制委员会的日常工作。（二）质量控制标准制定病历质量控制标准，明确病历书写、整理、归档、保管、借阅、复印等环节的质量要求，定期对病历质量进行检查和评价。（三）质量控制方法1.定期检查：病历质量控制委员会定期对归档病历进行随机抽查，检查病历质量是否符合标准要求。2.专项检查：针对病历书写中存在的突出问题，开展专项检查，如病历书写规范执行情况、手术病历质量等。3.科室自查：临床科室应当定期开展病历自查工作，对本科