医保点机构管理办法

医保点机构管理办法总则目的与依据为加强医保定点机构的管理，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规和国家、地方有关医保政策规定，结合本地区实际情况，制定本办法。适用范围本办法适用于本统筹地区内，经医疗保障行政部门评估确定为医保定点的医疗机构、零售药店（以下统称“医保定点机构”）。管理原则医保定点机构管理遵循依法依规、公平公正、动态管理、激励约束相结合的原则，促进医保定点机构不断提高服务质量和管理水平。定点申请与评估申请条件医疗机构1.正式运营至少3个月；2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；5.具有与医保政策相适应的信息系统，能够准确、及时上传医保结算数据，并按要求接入医疗保障信息平台，开展医保费用直接结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；6.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。零售药店1.取得药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书，经营时间不少于3个月；2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店；营业时间内至少有1名药师在岗提供药学服务；3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、药品进销存管理制度、人员管理制度、医疗保障基金使用内部管理制度等；5.具有符合医保协议管理要求的营业场所、药品库房、办公场所和设备，以及完善的药品信息管理系统；6.具有与医保政策相适应的信息系统，能够准确、及时上传医保结算数据，并按要求接入医疗保障信息平台，开展医保费用直接结算；7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。申请材料医保定点机构申请应向统筹地区医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）提供以下材料：1.《定点医疗机构申请表》或《定点零售药店申请表》；2.医疗机构执业许可证副本或中医诊所备案证或药品经营许可证、营业执照副本；3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；5.药品经营品种清单，包括品种、剂型、规格及价格等；6.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。评估程序1.经办机构收到申请材料后，对申请材料进行审核。材料不符合要求的，应一次性告知申请机构补充完善。2.审核通过后，经办机构应组织评估小组对申请机构进行现场评估。评估小组由医疗保障、卫生健康、市场监管等部门相关人员和医保、医疗、药学等专业技术人员组成。3.评估小组根据评估标准对申请机构进行综合评估，形成评估报告。评估结果分为合格和不合格。4.经办机构根据评估报告，确定拟签订医保服务协议的机构名单，并向社会公示，公示期不少于5个工作日。5.公示无异议的，经办机构与申请机构签订医保服务协议。医保服务协议管理协议签订经办机构与医保定点机构签订的医保服务协议，应明确双方的权利、义务和责任，包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约责任等内容。医保服务协议有效期一般为1年。协议履行医保定点机构1.严格遵守医保法律法规和政策规定，按照医保服务协议的约定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。2.建立健全内部医保管理制度，加强医保服务管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。3.准确、及时上传医保结算数据，配合经办机构做好医保费用审核、结算和清算工作。4.定期对本机构医保服务情况进行自查自纠，及时发现和解决存在的问题。5.接受医疗保障行政部门、经办机构的监督检查和考核评估。经办机构1.按照医保服务协议的约定，及时、足额支付医保费用。2.为医保定点机构提供医保政策咨询和业务指导，协助医保定点机构做好医保服务工作。3.定期对医保定点机构的医保服务情况进行监督检查和考核评估，建立健全医保定点机构退出机制。4.维护参保人员的合法权益，及时处理参保人员的投诉和举报。协议变更与终止变更医保定点机构的名称、法定代表人、地址、经营范围等信息发生变更的，应在变更之日起30个工作日内，向经办机构申请办理医保服务协议变更手续。终止1.医保服务协议期满，双方未续签协议的，协议自动终止。2.医保定点机构因解散、破产、吊销执业资格等原因无法继续履行医保服务协议的，协议自动终止。3.医保定点机构违反医保法律法规和政策规定，或违反医保服务协议约定，经经办机构催告后仍不改正的，经办机构有权解除医保服务协议。4.经办机构违反医保法律法规和政策规定，或违反医保服务协议约定，医保定点机构有权解除医保服务协议。医保费用结算管理结算方式医保费用结算方式包括总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务项目付费等。具体结算方式由经办机构根据本地区实际情况确定，并在医保服务协议中明确。费用审核经办机构应建立健全医保费用审核制度，对医保定点机构申报的医保费用进行审核。审核内容包括医疗服务项目的合理性、收费标准的合规性、医保结算数据的准确性等。费用支付经办机构对审核通过的医保费用，应按照医保服务协议的约定及时、足额支付给医保定点机构。医保费用支付周期一般不超过30个工作日。费用清算年度终了后，经办机构应与医保定点机构进行医保费用清算。清算内容包括医保费用的收支情况、医保基金的结余或超支情况等。监督管理行政监督医疗保障行政部门应加强对医保定点机构的监督管理，建立健全监督检查制度，定期或不定期对医保定点机构的医保服务行为、医保费用使用情况等进行监督检查。对发现的问题，依法依规进行处理。经办机构监管经办机构应加强对医保定点机构的日常监管，建立健全医保费用审核、结算、清算等管理制度，加强对医保定点机构医保服务行为的实时监控和分析评估。对发现的违规行为，按照医保服务协议的约定进行处理。社会监督鼓励社会各界对医保定点机构的医保服务行为进行监督。医疗保障行政部门和经办机构应设立举报投诉电话和信箱，及时受理和处理社会公众的举报投诉。对查证属实的举报，给予举报人一定的奖励。考核评估考核内容医保定点机构考核评估内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用控制、内部管理水平等方面。具体考核指标和评分标准由医疗保障行政部门制定。考核方式考核评估采取日常考核与年度考核相结合、现场检查与非现场检查相结合的方式进行。日常考核主要通过医保费用审核、实时监控等方式进行；年度考核主要通过现场检查、问卷调查、数据分析等方式进行。考核结果应用考核评估结果与医保定点机构的医保服务协议续签、医保费用结算、定点资格调整等挂钩。对考核评估结果优秀的医保定点机构，给予适当的奖励；对考核评估结果不合格的医保定点机构，按照医保服务协议的约定进行处理，直至解除医保服务协议。违约责任医保定点机构违约责任医保定点机构违反医保法律法规和政策规定，或违反医保服务协议约定，应承担相应的违约责任。违约责任包括警告、限期整改、暂停医保服务协议、解除医保服务协议、追回违规费用、处以罚款等。经办机构