医院感染管理办法上

医院感染管理办法上一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于各级各类医院、妇幼保健院、疗养院、门诊部、诊所、急救中心（站）和乡镇卫生院等医疗机构。（三）基本原则医院感染管理应遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。（四）定义1.医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2.医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3.消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。4.灭菌：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：医院应成立医院感染管理委员会，由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科等部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长担任。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设置：医院应设立独立的医院感染管理部门，由具备医院感染预防与控制工作经验的专业技术人员担任负责人。2.人员配备：根据医院规模、性质和任务，配备适量的医院感染管理专职人员。三级医院不少于5人，二级医院不少于3人，基层医疗机构不少于1人。3.职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士组成，科主任任组长。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识培训。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告，及时发现医院感染暴发倾向，并采取有效措施进行控制。对本科室的环境卫生、消毒灭菌、无菌操作技术等工作进行监督检查，及时发现问题并提出改进措施。协助医院感染管理部门开展医院感染调查、分析和控制工作。三、预防与控制（一）医院感染的监测1.定义：医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。2.监测类型：全面综合性监测：对医院感染病例进行全面、系统的监测，了解医院感染的发生情况、危险因素等。目标性监测：针对医院感染的重点部门、重点环节、重点人群等开展的监测。3.监测方法：病例监测：对医院内发生的感染病例进行登记、调查和分析。环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行微生物学检测。消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌效果进行监测，确保消毒、灭菌质量。抗菌药物临床应用监测：监测抗菌药物的使用情况，包括使用品种、剂量、疗程、联合用药等，防止滥用抗菌药物。4.监测资料的收集与分析：医院感染管理部门应定期收集、整理监测资料，进行统计分析，绘制医院感染发病率、患病率、漏报率等指标的统计图和统计表。对监测数据进行趋势分析，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，为制定控制措施提供依据。（二）医院感染的预防措施1.合理使用抗菌药物：严格掌握抗菌药物的使用指征，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。严格控制抗菌药物的联合使用，避免不必要的联合用药。严格控制抗菌药物的使用剂量和疗程，避免滥用。加强抗菌药物临床应用的监测与管理，定期对医务人员进行抗菌药物合理使用培训。2.消毒灭菌与隔离：医院应根据不同的消毒对象，选择合适的消毒方法和消毒剂，确保消毒效果。医疗器械、器具应严格按照消毒灭菌技术规范进行处理，达到灭菌要求。加强医院环境的清洁与消毒，保持环境整洁卫生。对感染性疾病患者应采取相应的隔离措施，防止感染传播。3.无菌操作技术：医务人员在进行诊疗操作时，应严格遵守无菌操作原则，确保操作过程无菌。手术、侵入性操作等应在符合无菌要求的环境中进行，使用的医疗器械、器具等应达到无菌标准。4.医疗废物管理：医院应按照医疗废物管理的相关法律法规和标准，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。医疗废物应使用专用包装袋、容器进行包装，并有明显的警示标识。医疗废物应及时运送至指定的贮存地点，交由有资质的医疗废物处置单位进行处理。（三）医院感染的控制措施1.医院感染暴发的报告与处置：医院发生医院感染暴发时，应按照规定及时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构。医院感染管理部门应立即组织调查，分析感染暴发的原因，采取有效的控制措施，防止感染进一步扩散。对感染患者应进行隔离治疗，对密切接触者应进行医学观察和必要的检查。对感染暴发涉及的环境、物品等进行彻底消毒处理。2.多重耐药菌感染的防控：医院应加强对多重耐药菌感染的监测，及时发现多重耐药菌感染患者和定植患者。对多重耐药菌感染患者和定植患者应采取严格的隔离措施，防止交叉感染。医务人员在接触多重耐药菌感染患者和定植患者时，应严格遵守无菌操作原则，做好个人防护。加强对医疗器械、器具等的清洁与消毒，防止多重耐药菌传播。3.医院感染防控的培训与教育：医院应定期对医务人员进行医院感染防控知识培训，提高医务人员的防控意识和技能。培训内容应包括医院感染的诊断标准、预防措施、控制方法、消毒灭菌技术、无菌操作技术、医疗废物管理等。对新上岗医务人员应进行岗前医院感染防控知识培训，经考核合格后方可上岗。四、人员培训（一）培训对象医院全体工作人员，包括医务人员、管理人员、后勤人员等。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规和规章制度：包括《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等。2.医院感染预防与控制知识：如医院感染的概念、传播途径、危险因素、预防措施等。3.消毒灭菌技术：包括各种消毒方法、消毒剂的使用、消毒效果监测等。4.无菌操作技术：手术、侵入性操作等无菌操作原则和方法。5.医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、运送、贮存和处置等。6.医院感染监测与报告：监测方法、资料收集与分析、报告流程等。7.抗菌药物合理使用：抗菌药物的使用指征、联合用药原则、剂量与疗程等。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全体工作人员进行集中培训，邀请专家授课。2.科室培训：各科室根据本科室的实际情况，组织开展针对性的培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，提供医院感染防控知识的在线学习资源。4.专题讲座：针对医院感染防控的热点问题，举办专题讲座。（四）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用考试、撰写心得体会、实际操作等。2.考核结果应与医务人员的绩效、职称晋升等挂钩，确保培训效果。五、监督管理（一）监督检查内容1.医院感染管理规章制度的落实情况。2.医院感染监测工作的开展情况。3.消毒灭菌与隔离措施的执行情况。4.无菌操作技术的遵守情况。5.医疗废物管理情况。6.抗菌药物合理使用情况。（二）监督检查方法1.日常检查：医院感染管理部门定期对各科室进行日常检查，发现问题及时督促整改。2.专项检查：针对医院感染防控的重点环节、重点部门等开展专项检查。3.不定期抽查：医院感染管理部门不定期对各科室进行抽查，了解医院感染防控措施的落实情况