定点药店新管理办法

定点药店新管理办法总则目的与依据为加强和规范定点药店的管理，保障参保人员的合法权益，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规及国家和地方有关基本医疗保险的政策规定，结合本地区实际情况，制定本办法。适用范围本办法适用于本统筹地区内，经医疗保障行政部门评估确定的，为参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）提供药品销售及相关服务，并与医疗保险经办机构（以下简称经办机构）签订服务协议的零售药店（以下简称定点药店）。管理原则定点药店管理遵循依法依规、公平公正、动态管理、优质服务的原则，鼓励定点药店提升服务质量和管理水平，合理控制医疗费用，保障医保基金安全。定点药店的确定申请条件1.取得药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书，具备合法经营资格。2.遵守国家和地方有关药品管理、价格管理、财务管理等法律法规和政策规定，近三年内无严重违法违规记录。3.具备与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度和信息系统，能够及时、准确上传药品销售数据和参保人员就医购药信息。4.营业场所使用面积符合本地区规定标准，布局合理，能满足参保人员购药需求。5.配备至少1名药师或以上药学技术人员，营业时间内至少有1名药师在岗提供药学服务。申请流程1.符合申请条件的零售药店，可向统筹地区医疗保障行政部门提出书面申请，并提交相关材料，包括营业执照、药品经营许可证、药师资格证明、信息系统情况说明等。2.医疗保障行政部门收到申请后，对申请材料进行初审。初审合格的，组织现场评估；初审不合格的，书面告知申请人并说明理由。3.现场评估主要对药店的经营场所、设施设备、人员配备、管理制度、信息系统等进行实地检查，评估其是否符合定点要求。4.经评估符合定点条件的药店，由医疗保障行政部门公示无异议后，确定为定点药店，并向社会公布。服务协议签订定点药店确定后，应在规定时间内与经办机构签订服务协议。服务协议应明确双方的权利和义务，包括医保服务范围、服务质量要求、费用结算方式、违约责任等内容。服务协议有效期一般为1年，期满前双方无异议的，可续签。定点药店的服务管理药品销售管理1.定点药店应严格执行药品采购、储存、销售等管理制度，确保药品质量安全。所售药品应从合法渠道购进，建立真实完整的药品购进验收记录。2.按照国家和地方有关药品价格管理规定，明码标价，不得擅自提高药品价格或变相收费。3.为参保人员提供的药品应符合基本医疗保险药品目录的规定，不得超范围售药。对于医保目录外药品，应明确告知参保人员。医保费用结算管理1.定点药店应按照服务协议约定的结算方式和时间，及时与经办机构进行医保费用结算。结算时应提供真实、准确的药品销售数据和费用明细。2.严格执行医保费用结算政策，不得虚报、冒领、骗取医保基金。对于参保人员使用医保个人账户支付的费用，应确保资金使用符合规定。3.建立医保费用内部审核制度，定期对医保费用结算情况进行自查自纠，发现问题及时整改。参保人员服务管理1.为参保人员提供优质、便捷的购药服务，营业时间应满足参保人员需求。在营业场所显著位置悬挂定点药店标识和医保服务相关制度。2.药师应在岗为参保人员提供合理用药指导，解答用药咨询，确保参保人员用药安全。3.尊重参保人员的知情权和选择权，不得强制搭售药品或其他商品。对于参保人员的投诉和建议，应及时处理并反馈。定点药店的监督管理经办机构监督1.经办机构应建立健全定点药店监督管理制度，通过日常检查、专项检查、智能监控等方式，对定点药店的医保服务行为进行监督检查。2.定期对定点药店的医保费用支出情况进行分析评估，对于费用异常增长或存在违规嫌疑的药店，开展重点检查。3.要求定点药店定期报送医保服务相关数据和资料，对报送数据的真实性、准确性进行核实。医疗保障行政部门监督1.医疗保障行政部门负责对定点药店的医保服务行为进行全面监督管理，依法查处定点药店的违法违规行为。2.建立定点药店信用评价体系，根据药店的服务质量、医保费用使用情况、违法违规记录等进行综合评价，评价结果向社会公布。3.加强与药品监管、市场监管等部门的协作配合，形成监管合力，共同维护医保基金安全和参保人员合法权益。社会监督1.鼓励社会各界对定点药店的医保服务行为进行监督，设立举报投诉渠道，接受参保人员、群众和媒体的举报投诉。2.对经查实的有效举报，按照有关规定给予举报人奖励，并为举报人保密。定点药店的违规处理违约处理定点药店违反服务协议约定的，经办机构可根据协议约定采取以下处理措施：1.约谈定点药店负责人，要求其限期整改。2.暂停医保费用结算，直至整改合格。3.按照协议约定扣除一定比例的服务质量保证金。4.解除服务协议。违法处理定点药店存在以下违法违规行为的，由医疗保障行政部门依法予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1.虚构医药服务项目，骗取医保基金的。2.串换药品、以药易物等套取医保基金的。3.为非定点药店或其他机构提供医保费用结算的。4.拒绝、阻挠或不配合医疗保障行政部门监督检查的。5.其他严重违反医保法律法规和政策规定的行为。定点药店的退出机制主动退出定点药店因自身原因需要终止医保服务的，应提前3个月向经办机构提出书面申请，经同意后，结清医保费用，办理退出手续。强制退出定点药店有下列情形之一的，医疗保障行政部门可强制其退出医保定点：1.被吊销药品经营许可证或营业执照的。2.连续两年信用评价不合格的。3.因违法违规行为被解除服务协议且情节严重的。4.其他不符合