《医院处方点评管理规范(试行)》

《医院处方点评管理规范(试行)》一、总则医院处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构的处方点评工作。处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交代等相关规定；定期对医师和药师进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。二、组织管理（一）处方点评工作小组医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药事管理与药物治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组。处方点评专家组负责处方点评工作的技术指导和咨询，对处方点评中发现的重大问题进行论证和分析，提出专业性的改进建议。同时，医院应当指定具体负责处方点评工作的日常管理部门，该部门应当组织药学专业技术人员成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备丰富的临床用药经验和扎实的药学专业知识，具有中级以上药学专业技术职务任职资格。（二）职责分工药事管理与药物治疗学委员会（组）的职责包括：制定本医院处方点评工作制度，明确处方点评工作的目的、要求、程序和方法；组织处方点评专家组和处方点评工作小组开展工作；定期听取处方点评工作汇报，研究解决处方点评工作中发现的问题；对处方点评工作的开展情况进行监督和评估，对不合理处方进行公示和通报，对相关责任人员提出处理意见和改进措施。处方点评专家组的职责是：为处方点评工作提供技术支持和专业指导，参与制定处方点评标准和评价细则；对处方点评工作中发现的复杂、疑难问题进行分析和论证，提出专业性的处理建议；参与对医师和药师的合理用药培训和教育工作，提高其合理用药水平。处方点评工作小组的职责为：按照处方点评工作制度和评价标准，对处方进行点评，填写处方点评工作表，记录处方点评结果；对点评中发现的不合理处方进行分类统计和分析，撰写处方点评月度、季度和年度报告；将处方点评结果及时反馈给相关科室和医师，提出改进建议；定期向药事管理与药物治疗学委员会（组）汇报处方点评工作开展情况。三、处方点评的实施（一）抽样方法处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现自动化点评。处方点评分为门急诊处方点评和病房（区）医嘱点评。门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。抽样方法可以采用随机抽样或分层抽样。随机抽样是从所有处方或医嘱中随机抽取一定数量的样本进行点评；分层抽样则是根据科室、医师、药品类别等因素将处方或医嘱进行分层，然后从各层中分别抽取一定数量的样本进行点评。（二）点评内容1.处方书写规范性-处方前记、正文、后记内容是否完整，书写是否清晰、规范。前记应包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等，可添列特殊要求的项目。正文应列出药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等。后记应有医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。-处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。-药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。-药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。2.药物临床使用的适宜性-用药适应证：处方用药与临床诊断是否相符，医师是否根据患者的症状、体征、实验室检查结果等做出准确的诊断，并选择合适的药物进行治疗。例如，对于无细菌感染指征的患者，不应使用抗菌药物。-药物选择：药物的选择是否合理，包括药物的品种、剂型、规格等。医师应根据药物的药理作用、适应证、禁忌证、不良反应等因素，结合患者的年龄、性别、病情、肝肾功能等情况，选择最适宜的药物。例如，对于老年人和儿童，应避免使用不良反应较大的药物；对于肝肾功能不全的患者，应调整药物的剂量或选择对肝肾功能影响较小的药物。-给药途径：给药途径是否合适，应根据药物的性质、剂型、患者的病情等因素选择合理的给药途径。例如，一般情况下，能口服给药的不选择注射给药；对于急症患者，可能需要选择静脉注射等起效快的给药途径。-用法用量：用法用量是否正确，医师应根据药物的说明书和临床实践经验，合理确定药物的用法用量。药物的用法应明确，如饭前、饭后、睡前等；用量应根据患者的年龄、体重、病情等因素进行个体化调整，不得超剂量、超疗程使用药物。-药物相互作用：处方中是否存在药物相互作用，两种或两种以上药物同时使用时，可能会发生药物相互作用，导致药物疗效降低、不良反应增加等情况。医师和药师应熟悉常用药物的相互作用，避免不合理的联合用药。例如，氯霉素与双香豆素合用，可增强双香豆素的抗凝作用，增加出血的风险。-配伍禁忌：药物之间是否存在配伍禁忌，包括药物的理化性质配伍禁忌和药理作用配伍禁忌。理化性质配伍禁忌是指药物在体外混合时，发生物理或化学变化，导致药物疗效降低或产生不良反应；药理作用配伍禁忌是指药物在体内相互作用，产生不良的药理效应。例如，青霉素与庆大霉素混合静脉滴注，可导致庆大霉素效价降低。（三）点评工作流程处方点评工作小组应当按照既定的抽样方法抽取处方或医嘱，由至少两名药师分别进行独立点评。点评过程中，药师应认真查阅处方或医嘱，对照点评标准进行评价，填写处方点评工作表。如果两名药师的点评结果不一致，应进行协商讨论，达成一致意见；若仍无法达成一致，可提交处方点评专家组进行裁决。处方点评工作完成后，处方点评工作小组应及时对点评结果进行汇总和分析，撰写处方点评报告。报告内容应包括处方点评工作的基本情况、处方书写规范性和药物临床使用适宜性的总体评价、不合理处方的具体情况（如不合理处方的类型、数量、占比等）、存在的主要问题及原因分析、改进措施和建议等。四、点评结果的应用与持续改进（一）点评结果的反馈处方点评工作小组应将处方点评结果及时反馈给相关科室和医师。对于不合理处方，应详细说明不合理的原因和改进建议。反馈方式可以采用书面反馈、面对面沟通、专题会议等形式。相关科室和医师应认真对待处方点评结果，对存在的问题进行分析和整改。对于多次出现不合理处方的医师，医院应进行诫勉谈话，督促其改进。（二）持续质量改进药事管理与药物治疗学委员会（组）应根据处方点评结果，定期对医院的药物临床应用情况进行评估和分析，制定针对性的持续质量改进措施。改进措施应包括加强医师和药师的合理用药培训、完善处方管理制度、优化信息系统提示功能等。医院应建立健全处方点评工作的长效机制，不断完善处方点评标准和评价方法，提高处方点评工作的质量和效率。同时，应将处方点评工作纳入医院的绩效考核体系，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在严重问题的科室和个人进行相应的处罚。五、监督管理（一）内部监督医院应加强对处方点评工作的内部监督，定期检查处方点评工作的开展情况，包括抽样方法是否科学、点评标准是否合理、点评结果是否准确、反馈和改进措施是否落实等。对发现的问题应及时进行整改，确保处方点评工作的质量和效果。（二）外部监督卫生行政部门应加强对医疗机构处方点评工作的监督检查，定期对医疗机构的处方点评工作进行抽查和评估。对未按照本规范开展处方点评工作或处方点评工作存在严重问题的医疗机构，应责令其限期整改；对整改不力的，应依法予以处理。六、附则本规范由卫生部负责解释。各医疗机构可根据本规范，结合本医院实际情况，制定具体的实施细则。本规范自发布之日起施行。处方点评工作是医院加强药事管理、促进合理用药的重要举措。通过科学、规范的处方点评，可以及时发现处方书写和药物临床使用中存在的问题，采取有效的干预和改进措施，提高处方质量，保障患者用药安全和有效。各级各类医疗机构应高度重视处方点评工作，切实将其落到实处，不断提高医院的药事管理水平和医疗服务质量。在实际工作中，随着医学科学的不断发展和新药的不断涌现，处方点评工作也面临着新的挑战和机遇。医院应不断加强对医师和药师的培训，提高其业务水平和合理用药意识；充分利用信息技术手段，提高处方点评工作的效率和准确性；加强与其他医疗机构的交流与合作，学习借鉴先进的处方点评经验和方法，推动处方点评工作不断向前发展。同时，患者的合理用药意识也需要进一步提高。医院可以通过开展健康宣教活动、发放宣传资料等方式，向患者普及合理用药知识，让患者了解药物的正确使用方法、不良反应等信息，提高患者的自我保护能力。只有医患双方共同努力，才能真正实现合理用药，保障人民群众的健康权益。此外，处方点评工作还应与医院的其他质量管理工作相结合，如医疗质量管理、护理质量管理等，形成一个有机的整体。通过全面、系统的质量管理，不断提高医院的整体医疗服务水平，为患者提供更加优质、安全、高效的医疗服务。在未来的发展中，处方点评工作将不断完善和创新。例如