电子档病历管理办法

电子档病历管理办法总则目的与依据为加强电子档病历的管理，规范电子档病历的使用，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《护士条例》等相关法律法规，结合本单位实际情况，制定本管理办法。适用范围本办法适用于本单位内部所有涉及电子档病历创建、存储、使用、传输、共享等相关活动的部门和人员，包括但不限于临床科室、医技科室、护理部门、信息管理部门等。定义电子档病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。管理原则电子档病历管理遵循合法、安全、准确、完整、可追溯的原则，确保电子档病历的质量和安全，保护患者的隐私和合法权益。电子档病历的创建与书写创建要求1.电子档病历应当按照规定的格式和内容进行创建，确保病历的规范性和完整性。2.电子档病历系统应当具备用户身份识别、授权管理、电子签名等功能，确保病历的创建、修改、删除等操作可追溯。书写规范1.医务人员应当严格按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》等相关规定进行电子档病历的书写，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.电子档病历的书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.电子档病历的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.电子档病历的书写应当按照规定的内容和格式进行，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历。审核与修改1.电子档病历书写完成后，应当由上级医师进行审核，审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。2.经审核发现病历存在问题的，应当及时通知书写人员进行修改。修改时应当保留原记录内容，并注明修改时间、修改人等信息。3.电子档病历的修改应当遵循严格的权限管理，只有经过授权的人员才能进行修改操作。电子档病历的存储与保管存储方式1.电子档病历应当采用安全可靠的存储方式进行存储，包括但不限于服务器存储、磁盘阵列存储、磁带存储等。2.电子档病历存储系统应当具备数据备份和恢复功能，定期进行数据备份，确保数据的安全性和完整性。保管要求1.电子档病历的保管应当遵循国家有关档案管理的规定，建立健全电子档病历的保管制度，明确保管人员的职责。2.电子档病历的保管期限应当按照国家有关规定执行，一般不少于30年。3.电子档病历的保管场所应当具备防火、防潮、防虫、防盗等安全措施，确保病历的安全。数据安全1.电子档病历存储系统应当具备完善的安全防护措施，包括但不限于防火墙、入侵检测、加密技术等，防止电子档病历数据被非法获取、篡改、泄露等。2.电子档病历的访问应当遵循严格的权限管理，只有经过授权的人员才能访问电子档病历数据。3.电子档病历的使用人员应当妥善保管自己的账号和密码，不得将账号和密码泄露给他人。电子档病历的使用与共享使用权限1.电子档病历的使用应当遵循严格的权限管理，只有经过授权的人员才能使用电子档病历。2.不同级别的人员应当具有不同的使用权限，使用权限应当根据工作需要进行设定。使用要求1.电子档病历的使用人员应当严格按照规定的用途和范围使用电子档病历，不得将电子档病历用于非医疗目的。2.使用电子档病历时，应当确保数据的安全性和保密性，不得将电子档病历数据泄露给他人。3.电子档病历的使用人员应当遵守相关法律法规和本单位的规章制度，不得违反规定使用电子档病历。共享原则1.电子档病历的共享应当遵循合法、安全、自愿、互利的原则，确保患者的隐私和合法权益得到保护。2.电子档病历的共享应当经过患者的同意，患者有权拒绝电子档病历的共享。3.电子档病历的共享应当签订共享协议，明确共享双方的权利和义务。共享流程1.电子档病历的共享应当由需求方提出申请，经过本单位相关部门审核同意后，方可进行共享。2.共享过程中，应当确保数据的安全性和保密性，采取必要的技术措施防止数据泄露。3.共享结束后，应当及时对共享数据进行清理，确保数据的安全性。电子档病历的质量控制质量控制体系1.建立健全电子档病历质量控制体系，明确质量控制部门和人员的职责，制定质量控制标准和考核指标。2.质量控制部门应当定期对电子档病历的质量进行检查和评估，及时发现问题并提出整改措施。质量评估指标1.电子档病历的质量评估指标包括但不限于病历的完整性、准确性、规范性、及时性等。2.质量评估指标应当根据国家有关规定和本单位的实际情况进行制定，并定期进行调整和完善。质量考核与奖惩1.建立电子档病历质量考核制度，将电子档病历的质量纳入医务人员的绩效考核体系。2.对电子档病历质量优秀的部门和个人进行表彰和奖励，对电子档病历质量存在问题的部门和个人进行批评和处罚。电子档病历的安全管理安全管理制度1.建立健全电子档病历安全管理制度，明确安全管理部门和人员的职责，制定安全管理措施和应急预案。2.安全管理部门应当定期对电子档病历的安全状况进行检查和评估，及时发现安全隐患并采取措施进行整改。安全技术措施1.采用安全可靠的技术手段对电子档病历进行保护，包括但不限于加密技术、访问控制技术、数据备份与恢复技术等。2.定期对电子档病历系统进行安全漏洞扫描和修复，防止黑客攻击和病毒感染。应急处理1.制定电子档病历安全应急预案，明确应急处理流程和责任分工。2.发生电子档病历安全事件时，应当立即启动应急预案，采取措施进行应急处理，最大限度地减少损失。监督与检查监督部门本单位的医务管理部门、信息管理部门等应当对电子档病历的管理工作进行监督和检查。检查内容1.电子档病历的创建、存储、使用、传输、共享等活动是否符合相关法律法规和本办法的规定。2.电子档病历的质量控制措施是否落实到位，病历质量是否符合要求。3.电子档病历的安全管理措施是否落实到位，是否存在安全隐患。检查方式1.定期检查：定期对电子档病历的管理工作进行全面检查，检查周期一般为每半年或每年一次。2.不定期检查：根据工作需要，不定期对电子档病历的管理工作进行抽查。检查结果处理1.对检查中发现的问题，应当及时下达整改通知书，要求相关部门和人员限期整改。2.对整改不力的部门和人员，应当按照有关规定进行处理。法律责任违规行为界定1.违反本办法规定，有下列行为之一的，属于违规行为：未按照规定创建、书写、审核、修改电子档病历的；未按照规定存储、保管电子档病历的；未按照规定使用、共享电子档病历的；未按照规定进行电子档病历质量控制的；未按照规定进行电子档病历安全管理的；其