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文档简介
怎样签工伤赔偿协议书甲方(用人单位):名称:____________________法定代表人:________________地址:____________________联系电话:________________乙方(受工伤员工):姓名:____________________性别:________________身份证号码:________________地址:____________________联系电话:________________鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,经双方友好协商,就工伤赔偿事宜达成如下协议:一、工伤认定及事实确认双方共同确认,乙方于____年__月__日在甲方工作过程中遭受工伤事故,经[具体医院名称]诊断为[具体伤情]。甲方已依法为乙方申请工伤认定,[工伤认定部门名称]于____年__月__日作出工伤认定决定书,认定乙方此次受伤属于工伤。二、赔偿项目及金额1.双方一致同意,甲方一次性支付乙方各项工伤赔偿费用共计人民币______元(大写:____________________元整)。该费用包含但不限于医疗费、停工留薪期工资、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等法律法规规定的所有赔偿项目。2.上述赔偿款在本协议签订后的[X]个工作日内,由甲方一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下:开户银行:____________________账户名称:____________________账号:____________________三、双方权利与义务1.甲方权利与义务-甲方有权对乙方的工伤情况进行核实和调查。-甲方按照本协议约定按时足额支付赔偿款。-甲方协助乙方办理与工伤赔偿相关的手续,如需要提供相关证明材料等。2.乙方权利与义务-乙方有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款。-乙方应向甲方提供真实、有效的身份信息及与工伤相关的资料。-乙方收到甲方支付的赔偿款后,不得再就此次工伤事故向甲方主张任何其他费用或赔偿,包括但不限于通过劳动仲裁、诉讼等方式。同时,乙方承诺放弃对甲方因本次工伤事故产生的任何法律责任的追究。四、保密条款双方应对本协议内容及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方披露。如有违反保密义务的情形,违约方应承担因此给对方造成的全部损失。五、违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。若乙方违反本协议约定的义务,应退还甲方已支付的全部赔偿款,并向甲方支付相当于赔偿款总额[X%]的违约金。六、协议生效及争议解决1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。甲方(盖章):__________________法定代表人(签字):_______
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