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文档简介
因工伤死亡赔偿协议书甲方(用人单位):名称:____________________法定代表人:________________地址:____________________联系电话:________________乙方(死者家属):姓名:________________(死者配偶)身份证号:________________地址:____________________联系电话:________________姓名:________________(死者父母之一)身份证号:________________地址:____________________联系电话:________________姓名:________________(死者子女之一,如有)身份证号:________________地址:____________________联系电话:________________鉴于[死者姓名]系甲方员工,在[工作地点]从事[工作内容]时,因[具体工伤事故经过]导致工伤死亡。甲乙双方经平等、自愿、充分协商,就工伤死亡赔偿事宜达成如下协议:一、赔偿金额及项目甲方一次性向乙方支付各项工伤死亡赔偿费用共计人民币______元(大写:______元整),该费用包括但不限于丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等法律法规规定的所有赔偿项目。二、支付方式及时间甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内,将上述赔偿款支付至乙方指定的以下银行账户:开户银行:____________________账户名称:____________________账号:____________________三、双方权利与义务1.甲方权利与义务-甲方有权要求乙方提供办理赔偿事宜所需的相关证明材料。-甲方按照本协议约定足额支付赔偿款后,乙方不得再就本次工伤死亡事故向甲方主张任何其他费用或赔偿责任(法律法规另有规定且不可协商排除的除外)。-甲方应积极协助乙方办理与工伤认定、保险理赔等相关手续。2.乙方权利与义务-乙方有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款。-乙方应保证提供的所有证明材料真实、有效。-乙方收到赔偿款后,应自行负责分配和处理,如因分配和处理产生任何纠纷,与甲方无关。-乙方承诺不再以任何形式和理由向甲方、政府部门或其他第三方就本次工伤死亡事故提出任何索赔、诉讼、仲裁等主张,不得干扰甲方正常生产经营活动。四、保密条款双方应对本协议内容及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密,未经对方书面同意,任何一方不得向第三方披露。如一方违反保密义务,应向对方支付违约金人民币______元(大写:______元整),并赔偿对方因此遭受的全部损失。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方按照本协议约定赔偿金额的[X%]支付违约金,同时甲方应一次性支付全部赔偿款。2.若乙方违反本协议约定,如未履行保密义务、违反承诺再次主张权利等,应向甲方返还已支付的全部赔偿款,并按照本协议约定赔偿金额的[X%]向甲方支付违约金。六、协议的变更与解除1.本协议的变更或补充需经双方协商一致,并签订书面协议。2.如因不可抗力等不可预见、不可避免的客观原因导致本协议无法履行或部分无法履行,双方互不承担违约责任,但应及时通知对方并提供相关证明。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行协商并签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方(盖章):____________________法定代表人或授权代表(签字):_____________
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