高级助产技术 课件 第9章-高危妊娠

第三篇病理产科第九章高危妊娠c目录CONTANTS01020305思维导图概述护理工作过程小结04学习目标06护考直击思维导图学习目标知识目标：掌握高危妊娠的范畴、处理原则。熟悉高危妊娠的护理评估内容和方法。了解、高危妊娠母儿监护措施及临床意义。

技能目标：能够对高危妊娠的产妇进行整体护理。素质目标：培养护生良好的职业素质和行为习惯；具有关爱、尊重孕产妇意识；具有与孕产妇及其家属进行良好沟通的能力。概述高危妊娠（highriskpregnancy）是指妊娠期具有各种危险因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿健康或导致难产的妊娠。护士应对孕妇进行危险因素的筛查，及时发现高危孕妇并将其纳入高危妊娠管理系统，以促进良好的妊娠结局。第一节概述案例导入孙女士，38岁，G2P0。因“停经29+2周，阴道流血3小时”急诊入院。查体：体温36.4℃，BP85/50mmHg,脉搏106次/分。宫高28cm，腹围91cm。初步诊断“前置胎盘”入院。该孕妇因辗转多地打工，未进行规律产检，此前曾人工流产1次。请思考：1．该孕妇是否存在影响妊娠的高危因素？2．您认为该病人是否属于高危妊娠？

凡具有以下一个或一个以上因素者，均属高危妊娠范畴。具有高危妊娠因素的孕妇成为高危孕妇。（一）孕妇自然状况、家庭及社会经济因素（二）疾病因素1.孕妇有流产、异位妊娠或者异常分娩史2．妊娠并发症3．各种妊娠合并症4．可能发生分娩异常者5．妊娠期接触大量放射线、化学性毒物、服用过对胎儿有影响的药物。（三）心理因素一、范畴

二、高危妊娠评分

为了早期识别高危产妇，护士应根据Nesbitt评分指标（表10-1）对孕妇进行评分。该评分指标的总分为100分，根据各种危险因素的分值进行减分，最后得分低于70分为高危妊娠范畴。特别注意，孕妇的情况会随着妊娠进展而变化，当出现新的高危因素时护士应重新进行评分。第二节高危妊娠的监护措施案例导入

孙女士，38岁，G2P0。因“停经29+2周，阴道流血3小时”急诊入院。查体：体温36.4℃，BP85/50mmHg,脉搏106次/分。宫高28cm，腹围91cm。初步诊断“前置胎盘”入院。该孕妇因辗转多地打工，未进行规律产检，此前曾人工流产1次。请思考：1．孙女士询问孩子的安危，如何做好胎儿的监护？2．如何做好孙女士的监护？一、人工监护

1．根据末次月经、早孕反应的时间、胎动出现的时间确定孕龄。2．测量宫底高度及腹围，判断孕龄及估计胎儿大小，以了解胎儿宫内的发育情况。3．监护胎心率及胎动以判断胎儿宫内的状态，胎心听诊是临床普遍使用的最简单的方法。可用听诊器或多普勒监测，判断胎心率是否正常。胎动计数史评功胎儿在宫内是否缺氧的方法之一，根据12小时胎动数判断是否正常。4．妊娠图动态监护：每次产前检查所测得的宫底高度、腹围、血压、体重、胎头双顶径、胎心率等标记在妊娠图上并绘成曲线，观察妊娠动态变化。二、仪器监护

（一）B超检查

B超检查可测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长、胎盘定位、羊水量等，是观察胎儿发育情况的一种有效可靠和简便方法，并可估计孕龄、预产期、胎儿体重，了解有无畸形及胎盘成熟度等。二、仪器监护

（二）电子胎儿监护

电子胎儿监护（electronicfetalmonitoring，EFM）可以连续观察并记录胎心率（fetalheartrate，FHR）的动态变化，还可以了解胎动、宫缩与胎心的关系，预测胎儿宫内储备能力。EFM包括内监护、外监护两种形式。二、仪器监护

（二）电子胎儿监护（1）基线胎心率（FHR-baseline，BFHR）正常胎心率110～160次/分，如＞160次/分或＜110次/分，历时10分钟，称心动过速或过缓。胎心率基线变异：包括基线摆动幅度和摆动频率。二、仪器监护

（二）电子胎儿监护（2）胎心率一过性变化加速：是指子宫收缩时胎心率增加≥15次/分、持续时间＞15秒，是胎儿情况良好的表现，其原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的，短暂的加速是无害的。若脐静脉持续受压，则发展为减速。二、仪器监护

（二）电子胎儿监护（2）胎心率一过性变化早期减速：指减速与子宫收缩几乎同时开始，不受体位或吸氧而改变，宫缩消失后胎心率恢复正常，减速下降幅度＜50次/分，时间短，恢复快。这是宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少所致。二、仪器监护

（二）电子胎儿监护（2）胎心率一过性变化变异减速：是指宫缩开始后胎心率不一定减慢，减速与宫缩的关系并不是恒定的。但出现后下降迅速，下降幅度大（＞70次/分），持续长短不一，恢复也迅速。一般认为因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。二、仪器监护

（二）电子胎儿监护（2）胎心率一过性变化晚期减速：指减速发生在宫缩开始后一段时间（多在高峰后）出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度＜50次/分，持续时间长，恢复亦缓慢。它的出现一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，应对胎儿的安危予以高度注意。二、仪器监护

（二）电子胎儿监护2．预测胎儿宫内储备能力（1）无应激试验（non-stresstest,NST）NST反应型：监护时间内出现2次或以上的胎心加速，妊娠32周前，加速在基线水平上≥10次/分，持续时间≥10秒，已证明对胎儿正常宫内状态有足够的预测价值。在FHR基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，电子胎儿监护达到NST反应型即可。NST无反应型：指超过40分钟没有足够的胎心加速。二、仪器监护

（二）电子胎儿监护2．预测胎儿宫内储备能力（2）缩宫素激惹试验（oxytocinchallengetest，OCT）OCT阴性指无晚期减速或明显的变异减速；OCT阳性指50%以上的宫缩后出现晚期减速；可疑阳性指间断出现晚期减速或明显的变异减速；可疑过度刺激指宫缩＞5次/10分钟、每次宫缩持续时间＞90秒时出现胎心减速；不满意的OCT/CST指宫缩频率＜3次/分钟或出现无法解释的图形。二、仪器监护

（二）电子胎儿监护3．羊膜镜检查

羊膜镜是在胎膜完整时插入子宫颈管观察羊膜及羊水情况的器械。应用羊膜镜观察羊水性状，可以早期发现胎儿缺氧，达到监护胎儿的目的。当羊水呈黄色、黄绿色、褐绿色时，提示胎儿有不同程度的缺氧。死胎时羊水呈棕色、紫色或暗红色混浊状。二、仪器监护

（二）电子胎儿监护4．胎儿生物物理监测

根据胎心电子监护NST结果及B型超声监测的胎儿呼吸运动FRM、胎动FM、肌张力FT及羊水量AFV四项内容综合分析评分，以判定胎儿有无急慢性缺氧的产前监测方法。根据Manning评分法来估计胎儿缺氧表现，共5项指标，每项2分，满分10分，能够比较准确反映胎儿是否缺氧。0分提示有急慢性缺氧，2分提示有急性缺氧伴慢性缺氧，4分提示有急性缺氧或慢性缺氧，6分提示有可疑急慢性缺氧，8分为急性或慢性缺氧的可能性小。三、实验室监护

（一）胎盘功能检查1.孕妇雌三醇（E3）

＜

34.7μmol(10mg)/24h尿为危险值，提示胎盘功能低下；2.孕妇血清游离雌三醇（E3）测定急骤下降或下降＞50%时说明胎儿有宫内死亡危险。3.孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值测定该值足月妊娠＜4mg/L或突然下降50%，提示胎盘功能低下。4.孕妇血清妊娠特异性β1糖蛋白特定若该值于足月妊娠＜100mg/L，提示胎盘功能障碍。5.脐动脉血流S/D值若S/D值≥3为异常，应及时处理。三、实验室监护

（二）胎儿成熟度检查

除正确推算孕周、测量子宫大小及腹围、B超测量胎儿双顶径外，可抽取羊水作羊水分析，判断不同器官的成熟度。1.卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值该比值≥2提示胎儿肺成熟。2.泡沫实验或羊水震荡试验两管均有完整的泡沫环，提示肺成熟。3.磷酸酰甘油（PG）特定：＞3%提示肺成熟。三、实验室监护

（三）胎儿缺氧程度检查1.胎儿头皮血pH值测定正常pH为7.25～7.35之间，pH为7.21～7.24时提示胎儿可疑轻度酸中毒，pH≤7.20则胎儿有严重酸中毒存在。2.胎儿血氧饱和度（FSO2）测定用于监测胎儿氧合状态和胎儿酸碱平衡状态，是诊断胎儿窘迫、预测新生儿酸中毒的重要指标。若FSO2＜30%，应立即采取干预措施。三、实验室监护

（四）胎儿先天性/遗传性疾病的检查

对高风险生育先天遗传缺陷患儿的孕妇应进行产前诊断，又称为宫内诊断或出生前诊断，指在出生前应用影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术，了解胎儿在宫内的发育情况。产前诊断的方法包括非侵袭性检查和侵袭性检查，前者包括孕妇血清与尿液成分检测、超声检测、X线、CT、磁共振等，后者包括羊膜腔穿刺术、绒毛穿刺取样、经皮脐血穿刺术、胎儿组织活检等。三、实验室监护

（五）化验室检查

检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、出凝血时间、血小板计数、血型、血糖及糖耐量。必要时应查红细胞计数、血浆粘稠度以及凝血酶原、血纤维蛋白原等。第三节高危妊娠妇女的护理案例导入

孙女士，38岁，G2P0。因“停经29+2周，阴道流血3小时”急诊入院。查体：体温36.4℃，BP85/50mmHg,脉搏106次/分。宫高28cm，腹围91cm。初步诊断为“前置胎盘”收入院。孙女士的责任护士请思考：1．您作为孙女士的责任护士，应如何对孙女士实施整体护理？2．孙女士非常担心孩子的安危，应如何做好心理护理？护理评估

（一）健康史了解孕妇月经史、生育史、既往史、家族史等，妊娠期是否用过可能对胎儿生长发育有影响的药物、有无接受过放射线检查、是否有过病毒性感染等。（二）身心状况了解孕妇年龄、身高、步态、体重等。检测孕妇血压情况，若血压≥140/90mmHg或比基础血庄升高30/15mmHg者为异常。评估有无心脏杂音及心功能。测量宫高、腹围，判断是否与停经周数相符。根据孕妇的宫高、腹围、B型超声检查等估计胎儿体重。监测胎儿胎心率变化，指导孕妇学会自数胎动，12小时胎动计数＜10次或逐日下隆超过50%者，或胎动计数明显增加后出现胎动消失，均提示胎儿有宫内窘迫。护理评估

（三）心理-社会状况

高危妊娠孕妇常担心自身和胎儿健康，容易产生焦虑、恐惧、悲哀等情绪，也会也会因为妊娠并发症／合并症的存在与继续维持妊娠相矛盾而感到烦躁，无助。应全面评估高危妊娠孕妇的心理状态，应对机制及社会支持系统。（四）辅助检查具体内容详见本章第二节高危妊娠妇女的监护。常见护理诊断/合作性问题

1.有母子受伤的危险与高危因素导致胎儿血氧供应和（或）利用异常有关。2.焦虑/恐惧与担心自身及胎儿健康、妊娠出现不良结局有关。3.知识缺乏缺乏孕期保健知识及胎儿评估等知识。护理目标1.胎儿未出现宫内窘迫。2.孕妇学会如何合理膳食、活动与休息、胎动计数等知识。3.孕妇对妊娠过程有理性的认知，既不放松警惕，又不过分担心。护理措施（一）一般护理1.卧床休息一般建议孕妇取左侧卧位，改善肾脏及子宫-胎盘血液循环。若孕妇有心脏病、阴道流血、早产、胎膜早破等，必要时绝对卧床。2.增加营养孕妇的健康及营养状态对胎儿的生长发育极为重要。与孕妇讨论食谱及烹饪方法，提出恰当的建议，增加营养，保证胎儿发育需要。若孕妇存在营养不良、贫血、胎盘功能减退、胎儿宫内发育迟缓，应给予高蛋白、高能量饮食，并补充足够的维生素、矿物质和微量元素。对胎儿增长过快者则要控制饮食。护理措施（二）针对病因的预防及护理1.遗传性疾病积极预防、早期发现、及时处理。2.妊娠并发症及时发现高危人群，积极预防，早期发现，避免不良妊娠结局的发生。3.妊娠合并症加强孕期保键，增加产前检查次数和项目，定期检测合并症的病情变化，指导孕妇合理营养、活动与休息，遵医嘱给药，适时终止妊娠。护理措施（三）病情观察及护理

指导孕妇加强产前检查，酌情增加检查的项目和次数。严密观察孕妇阴道流血、水肿、腹痛等症状和体征，观察胎儿生长发育是否正常、是否有宫内缺氧，及时做好母儿的病情观察与监护记录。护理措施（四）健康教育帮助孕妇加强自我监护，提高其自我管理的能力。注意个人卫生，勤换衣裤。保持室内空气新鲜，通风良好。指导孕妇妇自测胎动。告知孕妇若出现胎动异常、阴道流血／流液、头晕、心悸等症状时应及时就诊。护理措施（五）心理护理

引导孕妇积极应对健康相关问题，缓解其心理压力与焦虑、紧张的情绪。各种检查和操作之前向孕妇解释，提供指导，告知全过程及注意事项。鼓励和指导孕妇家人参与围产保健，提供有利于孕妇倾诉和休息的环境。护理措施（六）产科疾病的预防与处理1.提高胎儿对缺氧的耐受力如10%葡萄糖500ml加维生素C2g静脉缓慢滴注