护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范

一概念临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的所有文字、符号、图表等资料的总和。是护士在观测、评估、判断患者护理问题，以及处理患者问题而执行医嘱、护嘱或实行护理行为过程的记录。第一节基本规定第二节生命体征观测单（体温单）第三节医嘱单第四节住院患者入院护理评估记录单第五节压疮风险评估单第六节跌倒/坠床风险评估单第七节疼痛评估单第六节管道滑脱危险原因评估单第八节护理计划单

目录

二基本规定基本要求客观真实准确及时规范1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，详细到分钟。2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。书写文字规定3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、公斤kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、由合法执业护士书写，书写完毕应签订全名5、实习护士、进修护士、试用期护士、未获得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写权限规定保证医疗病程记录与护理记录的一致性。因急救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在急救后6小时及时据实补记。书写护理文书使用黑色墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。其他存在问题客观真实准确及时规范完整性？真实性？准确性？及时性？书写的详细规定体温单医嘱单护理评估单护理记录单眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏新入院、手术病人每日4次测量体温，持续三天，正常改为每日2次；病危病人Q4H监测体温；低中热病人每日至少测量4次体温,正常后持续测量3天。高热病人（39°C以上）每日至少测量6次体温,正常后持续测量3天。体温到达38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温,38℃以上4小时后复测体温并记录在护理记录单及体温单上。一般病人常规每日测量2次体温。5岁如下的患儿在一般状况下可只记录体温。体温测量的频次体温不升时，可将“不升”二字写在35℃如下。物理降温30分钟测量的体温以“○”表达，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。假如之前T正常，忽然一次T升高，规定复测并在那次T上格用蓝色写×，标示确实发热。

患者外出或请假后的表达措施：如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单对应的时间段注“离院”，直至返院。返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单近来的时间段内。外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。

血压（1）单位:毫米汞柱（mmHg）。（2）记录方式：收缩压/舒张压。（3）记录频次：新入院七岁以上患儿及时测量血压并记录。余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单

入量（1）单位：毫升（ml）。（2）记录频次：将24小时总入量（输液量+进食量）记录在对应日期栏内,每隔24小时填写1次。(3)总结时间为第二天早上07:00，体温单上记录时间改为当日晚上23:00.出量（尿量+大便）尿量（1）单位：毫升（ml）（2）包括尿量、呕吐量、大便、多种引流液等等（3）记录措施：将24小时小便次数或总量记录前一日期栏内。大便（1）单位：克（g）或次/日。（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在对应日期栏内,每隔24小时填写1次。14:00记录。

（3）其他状况：灌肠后大便以“E”表达，N/E，例：1/E表达灌肠后大便1次；0/E表达灌肠后无排便；12/E表达自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表达2次灌肠后解一次※/E”表达灌肠后大便多次“※”表达大便失禁“☆”表达人工肛门体温每升高1℃，呼吸每分钟增快4次，脉搏每分钟增快10-15次持续三天正常体温体温单填写阐明长期临时医嘱单长期医嘱单护士只签名，不写执行时间。长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管六个月，以备查）Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现特殊用药如：退热止惊、地塞米松、集落刺激因子、速尿、西地兰、甘露醇。。。等药物需记录并有后续追踪状况并记录长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，此前所有的医嘱自动停止。长期医嘱单临时医嘱单规定立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。

临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。输血及血液制品需两人查对后方可执行，两名查对者均在签名栏内签名。多种药物过敏试验，其成果由皮试执行者及时在皮试成果处理上记录，主班下午查对医嘱时核查全科皮试成果处理。

出院病历长期医嘱单质控护士由吴老师签名，临时医嘱单由责任护士签名。护理记录

系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录合用范围1.告病重、病危的患者。2.病情发生变化需要监护的患者。3.需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。护理记录单项目栏：意识

：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷

、意识模糊

谵妄状态等等。皮肤：完好、受损--皮疹、压疮、皮下出血等。管路护理：根据患者置管状况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。脉搏体温Spo2血压呼吸直接录护理记录单吸氧单位为升/分（L/min），可根据实际状况在对应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等，每班记录一次单位为升/分（L/min）。出入量1.入量入量项目包括：使用静脉输注的多种药物、口服的多种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2.出量出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。总结出入量除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内在小结和总结处红线标识书写在体温单前一日的出入量空格内及时汇报医生十一、病情观测记录的内容患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观测的要点护理措施

特殊用药：记录取药名称、剂量、速度、时间及途径。急救记录及时完毕，并与医师病程记录、医嘱保持一致性。危急值记录接到危急值时告知医生并在护理记录单上记录，以及处理措施，并追踪处理后的成果。病情记录要点：运用P—I—O思绪描述护理记录单P-problem(问题)I-intervention(介入、干预、调停)O-outcome(效果)初次护理记录内容（模式）

入院时间、方式、原因初步诊断主诉症状生命体征身体健康评估护理有关阳性体征及体现护理措施住院护理记录（模式）

病情变化主诉症状手术患者术前、术后状况与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果常见护理记录内容（1）三天未解大便要写护理记录，规定汇报医生，按医嘱处理，无医嘱处理要指导患者，如多饮水，增长摄入粗纤维食物：新鲜果蔬，粗粮等，示病情合适活动，腹部按摩等，注意胃部、腹部状况。（2）每天大便达3次以上者写护理记录，观测大便性质、颜色、量、腹部状况，医嘱处理后状况等。（3）腹泻患儿除了记录大便状况外，应观测有无脱水状况，记录皮肤弹性状况、眼窝有无凹陷、前囟有无凹陷等。（前囟闭合时间约为12-18个月）。（4）发热病人记录T、处理措施、复查T及指导患儿多饮水，及时更换汗湿衣物等，如有反复高热、大量出汗患儿及时汇报医生，必要时予以静脉补液，防止患儿高热脱水，复查体温至38℃如下并记录。（5）咳嗽喘吼患儿记录口唇颜色、呼吸状况，严重者记录有无呼吸困难、三凹征，以及处理措施，如予以雾化吸入、吸痰护理，半小时后追踪处理效果。（6）皮肤状况如出现皮疹、出血点、紫癜等，每班记录有无消退及有无出现新的皮肤状况，直至皮疹或出血点完全消退。如医生予以处理，半小时后记录处理效果。（7）呕吐记录呕吐物颜色、性质、量、呕吐时症状、压力（与否喷射状），以及有无发热及抽搐，观测有无神经体统症状，1岁一下患儿有无前囟隆起或凹陷等。

常见问题:1.护理文书书写时请使用医学术语，如“寒颤”应当是“寒战”……2.特殊药物使用记录时必须有浓度、剂量、使用方法，如20%甘露醇50ml迅速静脉滴注每六小时一次。记录时间必须与医嘱时间一致。3.危急值汇报有跟踪记录。4.下午护理小结记录时应是24小时内患儿状况，发热与否与体温单一致。5.心电监测患儿，Q2h护理记录体温、脉搏、呼吸，并与体温单时间点数据相符；氧气吸入每班记录一次氧流量，氧流量：面罩吸氧小朋友3-5L/min，婴幼儿2-4L/min，氧浓度40%-60%。6.一级护理每日志录，二级护理新入院记录三天，之后每三天记录一次，如有病情变化请及时记录。一级护理改二级护理时有护理记录。7.即日起，新入院患儿不再书写走失评估单。其他转科护理记录三测单上记录转入时间，不记录转出时间（临床事件上记录）生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采用的护理措施、皮肤状况