病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录的核心内容不包括以下哪项？A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属联系方式4.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，需详细记录病情变化和抢救措施，补记时间应在抢救结束后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.1周B.2周C.3天D.5天6.上级医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时7.电子病历归档时间应在患者出院后：A.3个工作日内B.5个工作日内C.7个工作日内D.10个工作日内8.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需由谁审核签名？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师D.术者9.病程记录中，病危患者需每日至少记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次10.门（急）诊病历中“处理意见”不包括以下哪项？A.用药指导B.检查项目C.饮食建议D.患者家庭经济状况二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、__________。2.入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、__________、__________、辅助检查、初步诊断、书写医师签名等。3.首次病程记录的内容包括病例特点、__________、__________。4.抢救记录应详细记录病情变化情况、__________、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到__________。5.上级医师查房记录包括上级医师姓名、专业技术职称、对病情的分析、__________、__________等。6.死亡记录的内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、__________、__________。7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的__________，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。8.病历书写过程中出现错字时，应当用__________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用__________、刮擦等方法掩盖或去除原来的字迹。9.新生儿病历应记录__________、__________、Apgar评分、复苏抢救经过等。10.会诊记录（含会诊意见）应当由会诊医师在会诊结束后及时完成；急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后__________内到场，并在会诊结束后及时完成会诊记录。三、判断题（每题2分，共20分。正确打“√”，错误打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。（）2.电子病历可以不使用手写签名，仅通过系统自动生成的电子签名即可。（）3.患者入院后，接诊医师应在8小时内完成首次病程记录。（）4.手术同意书、麻醉同意书等知情同意书可以由患者委托的近亲属签署，但需提供委托关系证明。（）5.病危患者的病程记录应根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。（）6.门诊病历中，若患者拒绝进行某项检查或治疗，只需在病历中注明“患者拒绝”即可，无需患者或家属签名确认。（）7.死亡病例讨论记录属于客观病历资料，患者家属有权复印。（）8.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）9.上级医师查房记录中，低年资住院医师书写的记录需经高年资住院医师审核签名，无需主治医师及以上医师审核。（）10.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应当经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述入院记录与再次入院记录的主要区别。2.病程记录的主要内容包括哪些？3.病历书写中“修改规范”的具体要求是什么？4.门（急）诊病历的基本内容应包含哪些要素？5.死亡记录的书写要求有哪些？五、案例分析题（10分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊就诊。急诊医师初步诊断为“急性冠脉综合征”，给予硝酸甘油舌下含服后，患者胸痛缓解不明显，遂收入心内科住院。住院病历记录如下：首次病程记录（2023年10月15日12:00）患者老年男性，因“突发胸痛2小时”入院。既往有高血压病史5年，未规律服药。查体：BP150/90mmHg，双肺呼吸音清，心率85次/分，律齐，未闻及杂音。初步诊断：急性冠脉综合征。诊疗计划：完善心电图、心肌酶谱检查；给予阿司匹林300mg嚼服。上级医师查房记录（2023年10月16日10:00）上级医师查看患者后，指示继续当前治疗。2023年10月15日18:00病程记录患者诉仍有胸痛，未处理。心电图报告（2023年10月15日11:30）：ST段II、III、aVF导联抬高0.2mV。修改记录：首次病程记录中“BP150/90mmHg”被修改为“BP160/95mmHg”，原字迹被涂黑覆盖，无修改时间及签名。请根据病历书写规范，指出上述病历中的5处错误，并说明依据。参考答案一、单项选择题1.C（依据：《病历书写基本规范》第二十二条第十款，抢救记录应在6小时内补记）2.C（依据：《病历书写基本规范》第十九条，入院记录需24小时内完成）3.D（首次病程记录核心为病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）4.C（同第1题依据）5.A（依据：《医院工作制度与人员岗位职责》，死亡病例讨论需1周内完成）6.C（依据：《病历书写基本规范》第二十二条第六款，上级医师首次查房需48小时内完成）7.B（依据：《电子病历应用管理规范》第二十条，归档时间为出院后5个工作日）8.D（依据：《病历书写基本规范》第二十二条第八款，第一助手书写需术者审核签名）9.A（依据：《病历书写基本规范》第二十二条第五款，病危患者每日至少1次）10.D（处理意见不涉及患者家庭经济状况）二、填空题1.规范2.体格检查、专科情况3.拟诊讨论（鉴别诊断）、诊疗计划4.抢救措施、分钟5.诊疗意见、医师签名6.死亡原因、死亡诊断7.身份标识8.双线、刮擦、粘贴（或“涂改”）9.出生时间、出生体重10.10分钟三、判断题1.√（依据：《病历书写基本规范》第八条，实习/试用期医师需执业医师审核签名）2.×（依据：《电子病历应用管理规范》第十四条，需符合《电子签名法》的手写签名）3.√（依据：《病历书写基本规范》第二十二条第一款，首次病程需8小时内完成）4.√（依据：《医疗机构管理条例实施细则》第三十三条，患者无法签署时可由近亲属签署）5.√（依据：《病历书写基本规范》第二十二条第五款，病危患者记录需具体到分钟）6.×（需患者或家属签名确认拒绝，避免医疗纠纷）7.×（死亡病例讨论记录属于主观病历，不在复印范围内）8.√（同第1题依据）9.×（上级医师需具有主治医师及以上职称，需审核签名）10.√（依据：《电子病历应用管理规范》第二十三条，修改需批准并保留痕迹）四、简答题1.入院记录与再次入院记录的主要区别：（1）再次入院记录需在主诉中注明本次入院的“间隔时间”（如“反复胸闷3年，再发加重2天”）；（2）现病史需详细记录本次发病的诱因、症状演变及诊疗经过，同时简要概括既往住院诊疗情况（避免重复）；（3）既往史中需重点记录与本次疾病相关的既往史、手术史、过敏史等，无需重复记录无关内容；（4）再次入院记录需在标题中注明“再次或第X次入院记录”。2.病程记录的主要内容：（1）患者病情变化及症状、体征的演变；（2）辅助检查结果的分析及临床意义；（3）诊疗措施（包括药物、手术、操作等）的调整及依据；（4）上级医师查房意见、会诊意见及执行情况；（5）患者及家属的沟通内容（如病情告知、知情同意等）；（6）特殊检查或治疗的同意书签署情况；（7）住院期间的重要事件（如抢救、转科、出院等）；（8）医师对病情的分析、判断及下一步诊疗计划。3.病历修改规范的具体要求：（1）书写过程中出现错字时，须用双线划在错字上（保留原字迹可辨），不得使用刮擦、粘贴、涂黑等方式掩盖；（2）修改后需注明修改时间（具体到分钟），并由修改人签名；（3）上级医师修改下级医师病历应遵循上述规则，不得越权删除或重写；（4）电子病历修改需保留原记录痕迹（如修改时间、修改人、修改内容），确保可追溯；（5）归档后的病历原则上不得修改，特殊情况需经医务部门批准并记录修改原因。4.门（急）诊病历的基本内容：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、就诊日期；（2）主诉：患者就诊的主要症状或体征及持续时间；（3）现病史：本次疾病的发生、发展、诊疗经过及相关阴性症状；（4）阳性体征及必要的阴性体征；（5）辅助检查结果（如实验室、影像学检查）；（6）诊断或初步诊断；（7）处理意见（包括药物名称、剂量、用法，检查/治疗项目，健康教育等）；（8）医师签名（需为执业医师，实习医师需带教医师审核签名）；（9）若患者拒绝检查/治疗，需记录“患者拒绝XX检查/治疗，已告知风险，患者签名确认”。5.死亡记录的书写要求：（1）内容需包括入院日期、死亡日期和时间（具体到分钟）；（2）入院时情况（主诉、阳性体征、辅助检查结果）；（3）入院诊断及后续调整的诊断；（4）诊疗经过（重点记录病情演变、抢救措施及效果，如用药、手术、呼吸机使用等）；（5）死亡原因（直接死因、根本死因）；（6）死亡诊断（需与死亡原因一致）；（7）记录医师签名后，需经主治医师及以上医师审核签名；（8）死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；（9）需与死亡病例讨论记录内容一致（如死亡原因分析）。五、案例分析题病历中的错误及依据：1.首次病程记录缺项：未进行“拟诊讨论（鉴别诊断）”。依据《病历书写基本规范》第二十二条第一款，首次病程记录必须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分，需分析可能的鉴别诊断（如主动脉夹层、肺栓塞等）。2.上级医师查房记录不规范：仅记录“指示继续当前治疗”，未体现具体分析（如病情评估、检查结果解读、调整依据）。依据《病历书写基本规范》第二十二条第六款，上级医师查房需记录对病情的分析、诊疗意见，内容应具体、有指导性。3.病程记录未及时处理病情变化：18:00记录“患者诉仍有胸痛，未处理”，违反及时诊疗原则。依据《病历书写基本规范》第二十