过敏性休克的急救和处理

过敏性休克的急救和处理EmergencyTreatmentandManagementofAnaphylacticShock识别症状现场急救药物治疗专业处置演讲者：医学专家202X年XX月XX日课程内容概述过敏性休克概述定义、特点及流行病学趋势临床表现与诊断典型症状、诊断标准及严重程度分级现场急救处理肾上腺素使用方法、急救流程及药物治疗原则院内治疗与监护入院评估、重症监护指征及双相反应预防过敏原识别与管理识别方法、日常回避策略及自备急救药物长期管理与预防医疗警示卡、长期随访及特殊人群处理原则本课程旨在提供过敏性休克的全面诊疗知识，提高临床救治成功率过敏性休克概述定义过敏性休克（Anaphylaxis）是一种急性、全身性、潜在致命的严重过敏反应，其特点是发病迅速，可危及生命。发病迅速症状通常在接触过敏原后数分钟至数小时内出现，进展快速免疫系统反应由免疫系统对特定过敏原的过度反应引起，导致全身性炎症反应系统功能障碍导致气道、呼吸和/或循环系统功能障碍，可迅速进展为呼吸衰竭和休克皮肤黏膜表现常伴有皮肤和黏膜症状，如荨麻疹、瘙痒、潮红、血管性水肿潜在致命若不及时处理，可能导致心脏骤停和死亡可预测性症状通常可预测，再次接触相同过敏原可引发相似反应过敏性休克是一种医疗急症，需要快速识别和及时处理流行病学特征全球发病率趋势过敏性休克的发病率在全球范围内呈上升趋势具体数据因地区和研究方法而异不同国家和地区的发病率存在差异儿童和年轻人中发病率相对较高数据来源：全球过敏组织（WAO）2019年修订标准高危人群已知严重过敏史患者特定食物过敏人群（如花生、坚果、海鲜）药物过敏患者（如青霉素、造影剂）昆虫叮咬过敏者（如蜜蜂、蚂蚁）乳胶过敏患者有哮喘、心血管疾病等基础疾病患者注：高危人群应随身携带肾上腺素自动注射器常见过敏原食物牛奶、鸡蛋、花生、坚果、芝麻、小麦、海鲜、水果药物青霉素、头孢菌素类抗生素、造影剂、抗癫痫药昆虫毒液蜜蜂、蚂蚁、胡蜂、蚊子叮咬乳胶乳胶手套、气球、食品包装、医疗用品约80%的过敏性休克由上述四类过敏原引起早期识别和回避过敏原是预防过敏性休克的关键临床表现过敏性休克的多系统临床表现皮肤/黏膜荨麻疹、瘙痒潮红血管性水肿（常见于嘴唇、面部、眼睑、舌头和喉咙）最常见，但并非所有病例都出现呼吸系统呼吸困难、喘息喉鸣、声音嘶哑持续咳嗽、胸闷气道水肿、支气管痉挛导致，可迅速进展为呼吸衰竭循环系统低血压心动过速（或心动过缓）苍白、出汗头晕、晕厥、意识丧失血管扩张和液体渗漏导致有效循环血量不足消化系统恶心、呕吐腹痛、腹泻胃肠道平滑肌痉挛和黏膜水肿引起神经系统焦虑、烦躁意识混乱、嗜睡昏迷脑部供血不足或直接作用引起其他全身乏力濒死感患者常感到极度不适或恐惧注：症状通常在接触过敏原后数分钟至数小时内出现，但有时可能延迟。儿童可能表现为苍白和全身软弱无力。诊断标准过敏性休克的诊断主要基于临床表现，特别是症状的急性发作和多系统受累NIAID/FAAN标准(2005)急性发病（数分钟至数小时），伴皮肤/黏膜受累，且至少有以下一项：呼吸系统受损（如呼吸困难、喘息、支气管痉挛、喉鸣）血压降低或伴有终末器官功能障碍症状接触已知或高度可疑过敏原后迅速出现以下两种或以上症状：皮肤/黏膜受累呼吸系统受损血压降低或伴有症状持续性胃肠道症状WAO修订标准(2019)急性发病（数分钟至数小时），伴皮肤/黏膜受累，且至少有以下一项：呼吸系统受损血压降低或伴有终末器官功能障碍症状严重胃肠道症状（如严重绞痛性腹痛、反复呕吐），尤其是在接触非食物过敏原后接触已知或高度可疑过敏原后迅速出现低血压、支气管痉挛或喉部受累（数分钟至数小时），即使没有典型的皮肤表现应用要点血清类胰蛋白酶（Tryptase）水平升高可作为辅助诊断依据不应延迟急救治疗以等待检测结果即使无皮肤表现，只要有呼吸或循环系统受损，也应诊断为过敏性休克症状通常在接触过敏原后数分钟至数小时内出现，但有时可能延迟严重程度分级过敏性休克的严重程度分级系统及临床处理建议I级(轻度)临床表现皮肤黏膜症状（全身性荨麻疹、瘙痒、潮红、血管性水肿）可能伴有轻度胃肠道症状（恶心、腹痛）治疗建议密切观察可考虑口服抗组胺药若症状进展或有疑虑，应立即给予肾上腺素II级(中度)临床表现皮肤黏膜症状，伴有以下任一症状：-呼吸系统受损（喘息、呼吸困难、喉鸣、PEF降低、SpO2≤92%）-血压降低（收缩压<90mmHg或较基线下降>30%）或伴有终末器官灌注不足症状治疗建议立即肌肉注射肾上腺素并呼叫紧急医疗服务监测生命体征，准备辅助治疗III级(重度)临床表现任何以下危及生命的症状：-严重呼吸困难（喉头水肿、严重支气管痉挛）-明显低血压（收缩压<80mmHg或较基线下降>40%）-意识丧失、嗜睡-紫绀、心动过速或心动过缓、心律失常-大小便失禁治疗建议立即肌肉注射肾上腺素并启动高级生命支持持续监测，必要时重复给予肾上腺素考虑静脉输液、吸氧等支持治疗IV级(危重)临床表现心肺骤停治疗建议立即进行心肺复苏（CPR）并同时给予肾上腺素注：此分级系统强调了呼吸和循环系统受累在判断严重程度中的核心作用。即使是轻度症状，也应警惕其迅速进展为重度休克的可能性。现场急救流程1.迅速识别过敏性休克症状关注皮肤黏膜症状（如全身性荨麻疹、瘙痒、潮红、血管性水肿），呼吸系统症状（如喘息、呼吸困难），循环系统症状（如低血压、心动过速）等2.立即呼叫急救服务拨打120/911/000，告知接线员患者出现严重过敏反应，正在经历过敏性休克3.立即给予肾上腺素肾上腺素是过敏性休克的一线治疗药物，应毫不犹豫地立即给予，即使有疑问也应优先给予肾上腺素4.持续监测并转运至医院即使症状缓解，患者也应转运至医院进行至少4小时的观察，以防双相反应的发生关键要点保持患者平躺，抬高双腿，有助于改善脑部供血首次肾上腺素注射后5分钟症状无改善，应立即给予第二剂避免患者突然站立或行走，这可能导致致命性血管塌陷过敏性休克的现场急救是挽救患者生命的关键，核心在于迅速识别症状并立即给予肾上腺素肾上腺素的关键作用作用机制肾上腺素是过敏性休克的首选和最重要药物，其作用机制包括：给药途径肌肉注射（IM）首选给药途径注射至大腿中外侧肌肉血管丰富，吸收迅速且可靠不建议皮下注射（吸收较慢且不可靠）静脉注射（IV）仅限有经验医护人员使用需在严密监测下进行用于对肌肉注射无反应的严重休克患者起效快但风险高（心律失常、高血压危象）时机的重要性立即给予一旦怀疑过敏性休克，应立即给予肾上腺素，无需等待急救人员到达不应延迟切勿因等待急救人员、尝试其他药物或不确定诊断而延迟给予肾上腺素重复给药如果首次肾上腺素注射后5分钟症状无改善，应立即给予第二剂早期、足量的肾上腺素是改善过敏性休克预后的关键收缩血管，增加外周阻力增加心肌收缩力，提高心输出量松弛支气管平滑肌，改善气道阻力减少气道水肿，缓解呼吸困难快速逆转过敏性休克的危及生命症状肾上腺素的使用方法剂量计算肾上腺素（1:1000）肌肉注射剂量根据年龄和体重调整：年龄段体重(kg)肾上腺素剂量(mL)<1岁<7.50.11-2岁7.5-100.12-3岁150.154-5岁180.185-6岁200.27-10岁300.310-12岁400.4>12岁及成人>500.5给药途径肌肉注射（IM）：首选给药途径，注射至大腿中外侧肌肉。血管丰富，吸收迅速且可靠。静脉注射（IV）：仅限有经验的医护人员在严密监测下使用，用于对肌肉注射无反应的严重休克患者。自动注射器使用适应症：对于已知有严重过敏史的患者，应随身携带肾上腺素自动注射器（如EpiPen、Anapen）。使用时机：在紧急情况下，立即使用，并遵循注射器上的说明。使用过的注射器应交给急救人员。不应延迟：切勿因等待急救人员、尝试其他药物或不确定诊断而延迟给予肾上腺素。注意事项意外注射：如果肾上腺素意外注射到非目标部位（如手指），应立即联系毒物信息中心，但仍需继续处理过敏性休克患者。专业指导：首次使用自动注射器前，应接受专业培训，熟练掌握使用方法。储存条件：将自动注射器存放在阴凉干燥处，避免极端温度，并定期检查有效期。备药数量：建议随身携带至少两支自动注射器，以防一支失效或需要重复给药。早期、足量的肾上腺素是改善预后的关键其他药物治疗辅助药物的应用时机、剂量和注意事项抗组胺药适应症：缓解皮肤症状（荨麻疹、瘙痒）和轻度血管性水肿使用方法：H1受体拮抗剂：苯海拉明（口服或静脉注射）H2受体拮抗剂：雷尼替丁或法莫替丁（可与H1受体拮抗剂联合使用）注意事项：对气道阻塞和低血压无效，不能作为过敏性休克的单一治疗或替代肾上腺素糖皮质激素适应症：预防或减轻迟发性（双相）反应，缓解持续的支气管痉挛使用方法：甲泼尼龙（静脉注射）或地塞米松（静脉注射）起效时间：数小时，不能用于急性期症状的快速缓解注意事项：不能替代肾上腺素，仅能作为辅助治疗支气管扩张剂适应症：当患者出现持续性支气管痉挛和喘息，且对肾上腺素反应不佳时使用方法：沙丁胺醇（Salbutamol）雾化吸入注意事项：仅用于缓解呼吸道症状，对全身性休克无效升压药和补液适应症：对于持续性低血压，在给予肾上腺素后仍未纠正的患者使用方法：静脉输液：快速静脉输注等渗晶体液（成人1升，儿童20毫升/公斤）血管活性药物：去甲肾上腺素（在充分补液后仍存在顽固性低血压时）注意事项：补液和升压药是辅助措施，不能替代肾上腺素重要提示：肾上腺素是过敏性休克的一线治疗药物，其他药物仅能作为辅助治疗，不能替代肾上腺素。特殊人群的处理原则儿童症状特点：呼吸系统症状更为常见（喘息、呼吸困难），年幼儿童可能表现为苍白和全身软弱无力肾上腺素剂量：根据体重精确计算（0.01毫克/公斤），并有相应的自动注射器规格（150微克、300微克）体位：年幼儿童应保持平躺，不应直立抱起，以避免加重血管塌陷常见过敏原：食物（牛奶、鸡蛋、花生、坚果、芝麻和小麦），而非食物过敏原可能有更严重的胃肠道反应诊断挑战：症状可能与其他常见疾病（如荨麻疹、胃肠炎）重叠，诊断可能更具挑战性孕妇肾上腺素使用：仍是妊娠期过敏性休克的一线治疗，不应因担心影响胎盘灌注而延迟给药体位：应将孕妇置于左侧卧位，以防止增大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流胎儿监测：在处理孕妇过敏性休克的同时，应持续监测胎儿心率和胎儿健康状况紧急分娩：如果胎儿有窘迫迹象或孕妇过敏性休克对治疗无反应，可能需要考虑紧急剖宫产沟通：向孕妇明确解释治疗方案，获取知情同意，同时保持冷静和reassurance老年人基础疾病：常伴有心血管疾病、糖尿病等基础疾病，可能影响对肾上腺素的反应或增加副作用风险药物相互作用：可能服用多种药物，如β受体阻滞剂可能影响肾上腺素的效果，需要特别注意症状不典型：过敏性休克症状可能不典型，或被其他疾病症状掩盖，导致诊断延迟观察时间：发生双相反应的风险可能更高，因此需要更长时间的观察和更密切的监测治疗调整：可能需要更积极的液体复苏和血管活性药物支持，但应避免过量输液注：特殊人群处理原则应在专业医疗人员指导下实施，个体化治疗方案更为重要入院评估过敏性休克患者入院后，需进行全面、系统的评估，以确定病情严重程度、是否存在并发症以及指导后续治疗。病史采集体格检查实验室检查影像学检查注：评估应系统、全面，但需根据患者病情严重程度和临床表现进行适当调整详细询问过敏原暴露史：种类、暴露途径、剂量、时间症状发生和发展过程：从症状出现到急救干预的时间线既往过敏史：是否有其他过敏反应史，特别是严重过敏反应既往病史：哮喘、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病用药史：正在使用的药物，特别是可能影响过敏性休克治疗的药物生命体征监测：血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、体温皮肤黏膜：评估皮疹、荨麻疹、血管性水肿的范围和程度呼吸系统：听诊双肺，评估喘息、呼吸音减低、喉头水肿等心血管系统：评估心律、心音、末梢灌注情况神经系统：评估意识状态、瞳孔反应、有无抽搐等消化系统：评估腹痛、恶心、呕吐、腹泻等血常规：评估白细胞计数、嗜酸性粒细胞计数血气分析：评估氧合和酸碱平衡状态血清类胰蛋白酶：在过敏性休克发作后1-3小时内达到峰值血浆组胺水平：症状出现后数分钟内迅速升高，但半衰期短心电图（ECG）：评估有无心律失常、心肌缺血肾功能和电解质：评估休克对肾脏的影响及电解质紊乱胸部X线或CT：如果怀疑有肺部并发症（如吸入性肺炎、肺水肿）超声心动图：评估心脏功能和结构肺功能检查：评估气道阻塞程度和肺顺应性头部CT/MRI：评估神经系统损伤重症监护指征与要点重症监护指征持续性低血压尽管给予足量肾上腺素和液体复苏，血压仍无法维持正常水平呼吸衰竭需要机械通气支持，或存在严重气道阻塞（如喉头水肿）需要气管插管心律失常或心肌缺血出现危及生命的心律失常或心肌损伤证据意识障碍持续性昏迷或意识水平进行性下降需持续静脉输注肾上腺素病情不稳定，需要精细滴定药物剂量双相反应风险高症状严重、延迟就医、或需要多剂肾上腺素的患者监护要点持续生命体征监测包括有创或无创血压、心电图、脉搏氧饱和度、中心静脉压（CVP）等呼吸支持根据患者呼吸情况，提供氧疗、无创或有创机械通气液体管理根据血流动力学指标，精确控制静脉输液量和速度药物滴定持续静脉输注肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物时，需严密监测血压和心率，并根据病情调整剂量出入量监测准确记录尿量，评估肾脏灌注和功能实验室指标复查定期复查血气分析、电解质、乳酸等，及时纠正紊乱并发症监测警惕急性肾损伤、心肌损伤、脑损伤等并发症的发生注：重症监护决策应由经验丰富的临床医生根据患者个体情况综合判断双相反应的预防双相反应概念过敏性休克症状初步缓解后，未经再次接触过敏原，症状在数小时至数天后再次出现。发生机制尚不完全清楚，可能与过敏介质的持续释放或二次释放有关。风险因素初次反应症状严重，特别是呼吸道或心血管症状明显需要多剂肾上腺素才能控制症状延迟给予肾上腺素有哮喘病史过敏原持续暴露（如食物过敏原在胃肠道中持续吸收）预防措施延长观察时间-最重要的预防措施教育患者和家属-识别复发症状和再次寻求医疗帮助出院指导-确保患者携带肾上腺素自动注射器，并了解使用方法建议观察时间观察时间适用情况至少4小时症状完全缓解，单剂肾上腺素有效，无高风险因素6-12小时症状严重、需要多剂肾上腺素、有哮喘史、延迟就医等高风险因素24小时或更长极高风险患者，或在观察期间出现症状波动注：出院决策应由经验丰富的临床医生根据患者个体情况综合判断，并充分告知患者双相反应风险。双相反应中位发生时间约为12小时，但可能在症状缓解后数小时至数天内出现过敏原的识别方法详细病史采集询问接触过敏原的详细情况包括食物、药物、昆虫叮咬、乳胶等记录过敏反应的时间、症状和严重程度识别可能的触发因素和高风险环境皮肤点刺试验(SPT)检测IgE介导的速发型过敏反应常用于食物、吸入物、昆虫毒液等过敏原简单、经济、无创性检查方法结果通常在20分钟内可观察血清特异性IgE检测通过血液检测特定过敏原的IgE抗体水平可同时检测多种过敏原结果客观、可重复性好适用于无法进行皮肤测试的患者口服/药物激发试验在严格医疗监护下进行逐步增加可疑过敏原的摄入或接触量是诊断食物和药物过敏的金标准风险较高，需在专业机构进行过敏反应日记记录患者记录每次过敏反应发生的时间、症状、可能接触的过敏原等信息，有助于医生分析和识别过敏原。详细的日记记录可提供宝贵的线索，辅助临床诊断。注：过敏原识别应结合多种方法，综合分析，方能做出准确诊断日常生活中的回避策略食物过敏仔细阅读食品标签，检查所有加工食品的成分外出就餐时，告知餐厅服务员和厨师自己的过敏情况避免交叉污染，使用独立的厨具和餐具儿童常见过敏原：牛奶、鸡蛋、花生、坚果、芝麻和小麦药物过敏就诊、住院或接受任何医疗操作前，务必告知所有医护人员药物过敏史避免使用同类或有交叉反应风险的药物示例：对青霉素过敏的患者，应谨慎使用头孢菌素类抗生素（HSE）昆虫叮咬过敏避免靠近蜂巢、蚁穴等昆虫聚集地穿着长袖衣裤，避免鲜艳的颜色和浓烈的香水在家中安装纱窗，防止昆虫进入乳胶过敏告知医护人员乳胶过敏史，要求使用非乳胶手套和医疗用品日常生活中避免使用乳胶手套、气球等含乳胶的物品建议使用替代品：塑料手套、硅胶制品等注：避免策略应根据个人过敏原类型和严重程度进行调整，必要时寻求专业医生指导自备急救药物肾上腺素自动注射器肾上腺素是治疗过敏性休克的首选药物，自动注射器设计简单，便于在紧急情况下快速使用。使用方法储存要求

重要提示：建议随身携带至少两支自动注射器，以防一支失效或需要重复给药。其他辅助药物口服抗组胺药作用：缓解皮肤瘙痒、荨麻疹等轻度症状常用药物：苯海拉明（Diphenhydramine）

注意：不能替代肾上腺素治疗过敏性休克口服糖皮质激素作用：减轻迟发性过敏反应常用药物：甲泼尼龙、地塞米松

注意：起效慢（数小时），不能替代肾上腺素

关键提示：所有辅助药物都不能替代肾上腺素作为过敏性休克的一线治疗。患者及其家属应接受专业培训，熟练掌握自动注射器的使用方法。提示：药物准备是过敏性休克管理的重要组成部分，可显著提高救治成功率识别症状拔去安全盖按压注射保持数秒拔出并按摩注射部位存放阴凉干燥处避免极端温度定期检查有效期及时更换医疗警示与长期随访医疗警示卡在患者意识不清或无法沟通时，医疗警示卡能迅速向急救人员或旁观者传递关键医疗信息。警示卡内容患者姓名主要过敏原过敏反应类型紧急联系人电话是否携带肾上腺素自动注射器提示：警示卡应随身携带，也可制成医疗手环或项链，确保在紧急情况下易于识别长期随访随访频率首次过敏性休克发作后，应尽快（通常在数周内）转诊至临床免疫学/过敏专科医生进行评估随访内容过敏原再评估，特别是对于不明原因的过敏性休克根据患者情况和最新指南，定期更新过敏性休克急救行动计划再次培训和评估患者及家属对自动注射器使用的熟练程度提供心理支持，过敏性休克可能给患者带来焦虑和恐惧对伴有哮喘、心血管疾病等基础疾病的患者，需同时管理这些疾病对于特定过敏原（如昆虫毒液），在专业医生评估下，可考虑进行脱敏治疗医疗警示与长期随访是过敏性休克管理的重要组成部分，有助于降低复发风险，提高患者生活质量临床病例分析病例呈现患者：45岁女性，已知海鲜过敏史发病过程：进食海鲜后15分钟出现全身瘙痒、红肿，随后出现严重呼吸困难、心悸临床表现：全身性荨麻疹、呼吸困难、喘息、低血压（收缩压80mmHg），意识模糊既往史：哮喘病史，对青霉素过敏急救措施：立即给予肾上腺素IM注射，建立静脉通路，吸氧，心电监护诊断与处理分析诊断思路根据症状快速识别过敏性休克询问过敏原接触史评估多系统受累程度动态监测生命体征变化急救处理要点肾上腺素优先原则正确体位摆放症状监测与分级及时转运与后续治疗常见误区等待症状自行缓解仅关注皮肤症状延迟肾上腺素使用