大咯血的治疗

大咯血的治疗概念咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。大咯血：24h咯血量500ml以上或一次咯血100-500ml为大咯血〔第八版诊断学〕。病因大咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌少有大咯血。90%以上来源于支气管动脉。危害大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。体健者大咯血窒息死亡率在30～50％，体弱者、老年、原有根底性疾病者，窒息死亡率达70％，特别是肺功能差的患者，死亡率达80％以上。健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。危害咯血窒息原因常见有：大量咯血阻塞呼吸道；病人体弱咳嗽无力或咳嗽反射功能下降，无力将血液咯出；病人极度紧张，诱发喉头痉挛。危害少数患者大咯血原因为大血管破裂如肺动脉、主动脉等，破裂的血管与气道相通，一旦发生，几乎全部死亡，与抢救措施无关，称为致死性大咯血。病症大咯血时血液从口、鼻涌出，肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音。假设病人咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口瞠目、面色苍白、唇甲发绀、冷汗淋漓等表现时需警惕发生大咯血窒息。治疗目的制止出血；预防气道阻塞；维持患者的生命体征。一般治疗体位：平卧位或患侧卧位，利于健侧通气，禁健侧卧位和坐位，防止血液或血块堵塞对侧支气管。绝对卧床休息，尽可能减少一些不必要的搬动，冬天远离暖气片、空调等。氧疗。解除患者紧张情绪，鼓励其尽量将血咯出，病人精神过度紧张时可少量应用镇静剂如地西泮。对频发或剧烈咳嗽者可用缓止咳药，禁用吗啡、哌替啶；对老年、体弱、COPD、肺功能中度以上减退者，尽量不用镇咳药，防止抑制咳嗽反射而导致窒息。保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。

止血药物大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用3~5种药物

止血药物—垂体后叶素止血药物—作用于血小板止血药物----改善凝血功能氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，抑制纤维蛋白溶解，到达止血目的。静脉应用，每日用量不宜超过1g。止血药物—改善血管通透性卡络磺钠：能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管断裂端的回缩作用，常用于毛细血管通透性增加而产生的出血。安络血、维生素C等：降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力止血药物—血管扩张剂原理：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，使肺动脉和支气管动脉压力降低，到达止血目的。适应症：对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。止血药物----血管扩张剂酚妥拉明：α受体阻滞剂，一般用量为10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml，ivgtt，qd，连用5～7d，有效率在80%左右，副作用少，用药期间应卧床休息，防止体位性低血压及血压下降的发生。血容量缺乏者，在补足血容量的根底上应用。止血药物----血管扩张剂普鲁卡因：50mg+25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h；或300～500mg+5%葡萄糖液500ml，ivgtt，qd。首次应用者应皮试。阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。内镜止血适应症：对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血者，应及时进行支气管镜检查。目的：明确出血部位；去除气道内的陈血；配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。本卷须知：操作时给予高流量吸氧；自鼻进入，咽喉部不用局麻；先吸净气道、健侧支气管积血后进入出血的支气管。内镜止血局部用药：凝血酶200Ｕ或500Ｕ，涂于出血灶；0.1％肾上腺素0.3～0.5ml对准出血灶滴入。气囊导管止血：大咯血的出血灶多位于支气管管壁，用支气管镜将Fogarty气囊导管送入出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引，同时可防止因出血过多导致的血液溢入健肺，有效保护了健肺的气体交换功能。内镜止血冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml或加肾上腺素４mg，一次注入50～100ml，保存１分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低。抗休克尽快补充血容量为最主要的措施。立即配血，有输血指征(脉搏＞11