2010新形势下的“病历质量监控”

新形势下的“病历质量监控〞

-从“标准〞的变化来探讨病历质控工作的重点﹒昆明内容一二三“根本标准〞的变化住院病历的现状今后质控的特点病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、“标准〞的变化病历根本属性不变病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。一、“标准〞的变化病历根本要求不变一、“标准〞的变化增加“标准〞内容一、“标准〞的变化增加“医疗质量〞管理内容取消“一般护理记录〞；首次病程记录中的拟诊讨论局部：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。一、“标准〞的变化减轻书写负担一、“标准〞的变化

规范的特点1、依据法律、法规、诊疗常规、操作标准2、适用各级各类医院。符合信息化要求3、医疗质量持续改进和患者平安的核心要求4、满足患者、社会、管理要求一、“标准〞的变化“规范〞的目的1、保证医疗根本质量；

2、标准病历书写；3、满足相关法律法规的要求；4、培养和训练医生“临床思维〞能力。二、病历现状付费的凭证；自我保护的工具；法庭上的证据记账单；签字本；“流水帐〞缺少医、教、研价值结果1、重视形式、无视内涵；2、重视签字、无视沟通；3、重视计费、无视记录；4、重视电子化、无视质量监控；5、“书写标准概念〞逐渐模糊。病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式。二、病历现状二、病历现状“病历质量〞评价缺乏统一标准：概念不统一：“诊断〞单向否决工程多达40余项；更注重形式；缺临床专业人员参与；“变化无常、难以掌握〞；“运行病历监管〞不得力；.........二、病历现状二、病历现状引发思考：回归病历的真正意义：医疗！教学！科研！减少病历的附加意义：付费凭证、举证证据。提高病历质控的依从性：贴近临床、提供效劳。1、实行病种付费2、取消举证倒置

1、内涵质量2、病情及诊疗过程1、标准标准2、强化培训3、系统效劳三、今后质控特点补短板：提高病历书写能力提高质控监管效率〔一〕、病历的特点在规定的时间作规定的动作时限性医疗团队工作同一系统表达动态性书写形式统一语言表达标准使用性

及时、准确真实、客观完整、标准〔二〕、病历过程管理病历是集体作业病历是医、患共同作品运行病历质控病历的组成符合法规强调过程管理，杜绝“木已成舟〞〔五〕、质量管理三级网络做：把所写的做出来。记：把所做的记下来。写：把所想的写出来。〔六〕、加强培训—把复杂的事情简单化〔七〕、掌握标准〔八〕、病历质量评分表

2021年全国病历评比评价表.doc

〔九〕、解决问题-释义书写要求：一页修改几处？手写和机打混合不可防止；本人书写过程中修改；上级医师修改；〔九〕、解决问题-释义〔十〕、关注?医疗损害责任??医疗损害责任?核心内容：承担责任患者有损害、医务人员有过错：应告知〔书面〕未告知，造成损害：未尽到义务，造成损害：推定过错〔有损害〕违反法律法规、规章制度、诊疗标准：隐匿、拒绝提供病历资料：伪造、篡改、销毁病历资料：〔十〕、关注?医疗损害责任?躲避医疗损害责任的关键：遵守法律法规、