2023年度DRG定点医疗机构医疗保障绩效考核细则表

2023年度DRG定点医疗机构医疗保障绩效考核细则表

被考核机构（盖章）：法人签

章：考核时间：年月日

标

序得

考核项目考核内容准扣分标准

号

分

分

对照2023年医保服

1未上报扣10分，资料

1自查自评务协议和考核细则表

0不全少一项扣1分。

开展自查。

1.管理组织不健全扣0.

1.医疗保险管理组织

5分，有组织机构但无

健全，主要负责人负

负责领导或职责不明

责医保工作（1分）。

确扣0.5分。

年医疗

度保障2.有专人负责医疗保2.未按规定配备管理人

1

2定点险管理工作（1分）。员的扣1分。

2

考基础3.无岗位责任制度或管

3.有明确的岗位责任

核考核理制度扣1分，有岗位

制度和管理制度且制

责任制度和管理制度

度上墙（1分）。

没有上墙的扣0.5分。

4.每年定期进行医疗4.杳看学习记录，医保

保险知识培训不少于知识培训每少1次扣0.

2次（1分）。5分。

5.悬挂统一制作的定

5.未悬挂统一标牌的扣

点医疗机构标牌（1

1分。

分）。

6.设有医保政策宣传6.未设宣传栏的扣1

栏，定期更换宣传内分,宣传内容与现行政

容（1分）。策不符的扣0.5分。

7.设立基本医疗保险

7.无投诉箱和投诉电话

投诉箱和投诉电话，

的扣0.5分；资料不全

医保资料的建档（1

扣0.5分。

分）。

8.未设立医疗保险服务

8.设立医保服务窗

窗口的扣0.5分，无参

口，设置参保人员就

保人员就医和费用结

医和费用结算工作流

算工作流程及示意图

程及示意图（1分）。

的扣0.5分；服务窗口

服务窗口是否张贴开

未张贴开通跨省直接

通跨省直接结算业务

结算业务的公示的扣1

的公示（1分）。

分。

9.DRG付费医院成立

DRG改革工作小组，

由医院主要负责人任9.没有改革领导小组、

组长，小组成员职责工作方案及流程的，不

清晰、机制健全，有明得分；制度机制不健

确的分工和任务计全、责任不明确的，扣

划；制订本院DRG改1分。

革工作方案及工作流

程（1分）。

10.医院院内本年度

开展DRG改革相关

10沫开展或落实的，每

工作内部培训活动，

项扣0.5分，扣完为止。

并记录培训效果（1

分）。

11.建立院内病案质

量管理制度；建立明

确有效的沟通渠道，11.建立各项机制及有

确保临床医师与编码效沟通反馈渠道的，得

质控人员可将病案填2分，否则不得分。

写过程中发现的问题

及时进行交流反馈，

并指定专人负责问题

整理及汇报（1分）。

1.严格执行基本医疗1.随机抽查参保患者就

保险和生育保险药品诊病例、处方，对照看

目录，诊疗项目和医"三个目录"执行情

疗服务设施范围及医况，每出现一例违规的

用耗材支付（5分）。扣1分。

2.测算年度定额使用等

协议约定费用定额，每

超出规定标准一个百

医疗

2.合理定额使用等在分点扣0.5分。根据卫

保障3

3协议范围内（7分）。生行政部门规划，该定

专项2

点医疗机构的医疗任

考核

务发生明显改变者除

外。

3.未按要求参加集采的

公立医疗机构，每批次

3.带量采购完成情况

扣0.5分；未按要求参

（含药品、耗材）（4

加集采续签的，每批次

分）。

扣0.5分；集采执行批

次结束后未完成约定

采购量的，每种药品/

耗材扣0」分；参加集

采未按时按要求报送

集采数据的，每次扣0.

5分；未按要求回款的，

每次扣1分；未按时按

要求签订集采三方协

议的每种药品/耗材扣

0.1分。此项最多扣4

分。

4.药品网采率（采购金

额）二（平台采购金额+

备案采购金额）/药品结

4.药品线上采购比例算金额*100%,扣分二

达到80%,医用耗材Q-网采率）*5;医用耗

线上采购比例达到6材网采率（采购金额）

0%；结余留用数据真=（平台采购金额+备案

实性（4分）。采购金额）/医用耗材结

算金额*100%，扣分二

（1-网采率）*5,药品网

采率80%以上、耗材网

采率60%以上不扣分。

此项最多扣4分。

5.医保药品备药率占

总药品配备比例三级

医疗机构达80%以

上，二级医疗机构达7

0%以上，一级医疗机

构达到60%以上。谈5.医保药品、谈判药品

判药品配备率，二级备约率每降低一个百

医疗机构达到谈判药分点扣0.5分。

品目录的70%以上，

三级医疗机构达到谈

判药品目录的80%以

上.多元备药满足（2

分）。

6.国家、自治区和统

筹地区飞行检查、互

6.每直实1例扣1分。

查、等方式查实的问

题（2分）。

7.定点医疗机构重要7.发生重要信息变更未

信息发生变动及时向及时备案扣3分。

医保经办部门备案（3

分）。

8.规定时间内上传比例

8.医保结算清单上传达到95%以上,不扣

及时率（1分）。分，每降低1%扣0.5

分，扣完为止。

9.覆盖病组数。本年9.与上年度覆盖病组数

度所有纳入DRG结相比，如无正当理由，

算病例所覆盖的病组降幅每超过5%,扣1

总数（2分）。分，扣完为止。

10.入组率。入组率二

正常入组病例总数/10.入组率295%的，不

应纳入DRG结算住扣分；每减少1%，扣1

院病例总数*100%（2分，扣完为止。

分）

标

序得

考核项目考核内容准扣分标准

号

分

分

年病1.病历、处方、门诊1.病历、处方、门诊登

44

度历登记册各项内容填写记册、病案首页、医保

考管理清楚、准确,病案首结算清单书写不清楚

核页、医保结算清单按或不准确每例扣0.5

照规范填写（2分）。分。

2.病历及处方（含门

2.查实虚假病历及处方

诊慢特病处方）真实

一次者不得分。

可靠（1分）。

3.为患者或其亲属提3.不提供日费用清单的

供住院医疗费用日费或不提供结算明细清

用清单和结算明细清单的发现1次扣0.5

单（1分）。分。

1.妥善保存参保人员

L处方和病历不妥善保

住院病历、处方（含

管或在一周内不能提

医疗

门诊慢特病处方）（1

供者，每例扣1分。

资料

分）。

保存

2.配合医保部门检2.不接受医保管理部门

5及网8

查，积极参加医保部工作人员的检查的扣0.

络管

门组织的各类培训（15分；不参加培训0.5

理和

分）。分（查看培训签到表）。

维护

3.建立具备医保协议3.无法提供联网结算的

管理要求的信息系统扣1分，计算机网络维

技术和接口标准的信护不落实的扣1分。

息系统，实现与医保

信息系统有效衔接，

为参保人员提供直接

联网结算，积极配合

医保部门做好计算机

网络维护工作（2分）。

4.制定网络安全管理

制度。建立健全医保4.无网络管理工作制度

药品、耗材、服务项的扣1分；未设立基础

目、疾病病种等基础数据库，不按规定使用

数据库，按规定做好国家统一的医保编码

编码对接和维护工作扣1分。

（2分）。

5.不在医保专用计算5.在医保专用计算机上

机上履意使用软件、随意使用软件、光盘或

光盘、U盘或与其他与其他无关网络进行

无关网络连接（1分）。连接的扣1分。

6.完成医保规定的移

6.医疗机构未完成申报

动支付相关工作。（1

和审核的，扣1分。

分）

1.没有医保财务制度、

1.有严格的医保财务

账目不能反应医保收

管理制度，账目能真

支情况、未与医保及时

实反应医保收支情况

对账，造成支付数据错

（2分）；有严格的

误的的扣2分；无进销

药品、耗材进销存管

进销存制度或进销存账目

理制度，进销存能够

存管混乱无法核对的扣3

准确核对（3分）。

6理和8分。

分级2.落实分级诊疗双向

诊疗转诊制度，一级、二

级医疗机构按规定接2.三级、二级医疗机构

收上转下参保患者，上转下转院率每降低

二级、三级医疗机构一个百分点扣0.5分。

按规定做好下转参保

患者（3分）。

医保1.发现有冒名就医每例

1.严格参保患者的身

日行为扣1分；患者身份真实

份核实和证件识别，

常及日2但不能提供医保相关

7执行首诊负责制和实

考常管6凭证，身份证的每例扣

名制（1分）。

核理管1分。

理2.掌握疾病收治标2.出入院指征不符合规

准、为符合指征的参定的每例扣0.5分。

保人员办理出入院手

续（2分）。

3.认定为分解处方、分

解住院（即应治愈但未

3.不分解处方、不分

治愈造成患者在一周

解住院、不挂床住院

内二次返院的）每例扣

（3分）。

3分，查实挂床住院每

例扣2分。

4.疾病与药品、诊疗项

4.严格执行诊疗规

目、医嘱与记费不相符

范，合理检杳、治疗

的每发现一例扣0.5

和用药（3分）。

分。

5.医疗机构无法提供

的药品，要按规定落

5.未建立处方外配制度

实常见病慢性病处方

扣2分；未落实长期处

外配制度（2分）；

方管理规范的，每查实

落实长期处方管理规

1例扣0.1分，扣完为

范（试行）相关要求，

止。

满足慢性病患者的长

期用药需求（1分）。

6.在使用自费药品、

自费诊疗项目和自费6.没有患者或其家属同

服务设施前必须征得意并签名的每查实一

患者或其家属同意并例扣0.5分。

签字确认（2分）。

7.及时召开药事会，

做到国家谈判药品

7.根据国家医保目录发

"应配尽配"；暂时

布情况，未及时针对谈

无法纳入医疗机构供

判药召开药事会的扣1

应目录的要建