膀胱彭出病历书写范文

膀胱彭出病历书写范文一、一般情况姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[具体年龄]婚姻状况：已婚职业：[具体职业]民族：[民族名称]籍贯：[籍贯具体地点]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉发现阴道肿物脱出[X]年，加重[X]个月。三、现病史患者于[具体时间]年前无明显诱因发现阴道内有肿物脱出，约核桃大小，久站、咳嗽、用力屏气或长时间行走后肿物脱出明显，平卧休息后可自行回纳，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难及尿失禁，无阴道流血、流液等不适，未予重视及诊治。近[X]个月来，患者自觉阴道肿物脱出较前增大，约鸡蛋大小，脱出后不能自行回纳，需用手还纳，且伴有尿频、尿急，每[X]小时排尿一次，排尿时有尿不尽感，偶有咳嗽、大笑时尿液不自主流出，为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊以“膀胱膨出”收入我科。自患病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体年月日]，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。婚育史：[X]岁结婚，配偶体健。孕[X]产[X]，足月顺产[X]次，人工流产[X]次，最后一次分娩时间为[具体年月日]。六、家族史父母健在，否认家族中有遗传性及传染性疾病史。七、体格检查（一）生命体征体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤均等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。（三）妇科检查外阴：已婚经产式，阴毛分布正常，会阴陈旧性裂伤Ⅱ度。阴道：通畅，黏膜光滑，可见一肿物自阴道前壁膨出，约鸡蛋大小，表面黏膜充血，触之柔软，无压痛，用力屏气时肿物增大，可降至处女膜缘外。宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫：前位，大小正常，质中，活动度好，无压痛。附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。八、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×10¹²/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。2.尿常规：尿比重[X]，酸碱度[X]，尿蛋白（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-）。3.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。4.肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，白球比[X]，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L。5.传染病四项：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。（二）影像学检查1.盆腔超声：子宫大小正常，肌层回声均匀，内膜厚度[X]mm，双侧附件区未见明显异常回声。膀胱壁光滑，腔内未见异常回声。2.膀胱造影：膀胱呈梨形，充盈良好，未见明显充盈缺损，膀胱颈位置下移，膀胱底部向阴道内膨出。（三）尿动力学检查最大尿流率[X]ml/s，平均尿流率[X]ml/s，残余尿量[X]ml，提示膀胱逼尿肌功能正常，尿道括约肌功能减弱。九、初步诊断1.膀胱膨出Ⅱ度2.会阴陈旧性裂伤Ⅱ度十、诊断依据（一）病史患者为经产妇，有多次分娩史，发现阴道肿物脱出[X]年，加重[X]个月，伴有尿频、尿急、尿不尽感及压力性尿失禁等症状。（二）体格检查妇科检查见阴道前壁有肿物膨出，约鸡蛋大小，用力屏气时肿物增大，可降至处女膜缘外，符合膀胱膨出的表现。会阴陈旧性裂伤Ⅱ度。（三）辅助检查盆腔超声、膀胱造影及尿动力学检查结果支持膀胱膨出的诊断。十一、鉴别诊断（一）子宫脱垂子宫脱垂时子宫颈或子宫体脱出阴道口外，可伴有阴道前后壁膨出，但子宫脱垂以子宫位置下移为主要特征，而膀胱膨出主要表现为阴道前壁肿物脱出，通过妇科检查及盆腔超声等检查可鉴别。（二）阴道壁囊肿阴道壁囊肿多为单个，边界清晰，表面光滑，无明显的膨出感，与周围组织无粘连，一般无排尿异常等症状，通过妇科检查及超声检查可鉴别。（三）尿道肉阜尿道肉阜多位于尿道口，表现为尿道口肿物，可伴有疼痛、出血等症状，而膀胱膨出的肿物位于阴道前壁，与尿道肉阜的位置不同，通过妇科检查可鉴别。十二、诊疗计划（一）一般治疗1.指导患者进行盆底肌肉锻炼，即凯格尔运动，嘱患者收缩肛门及阴道肌肉，每次收缩持续[X]秒以上，然后放松，连续做[X]次为一组，每天做[X]组，以增强盆底肌肉的张力。2.避免久站、久坐及重体力劳动，保持大便通畅，避免用力屏气。（二）药物治疗目前暂无特殊药物治疗，可根据患者症状，必要时给予抗生素预防感染。（三）手术治疗患者膀胱膨出Ⅱ度，伴有明显的临床症状，保守治疗效果不佳，拟于完善相关检查，排除手术禁忌证后行膀胱膨出修补术+会阴陈旧性裂伤修补术。（四）术后处理1.监测生命体征，观察伤口有无渗血、渗液。2.保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、量及性质，定期更换尿袋。3.给予抗生素预防感染，根据患者情况调整用药。4.指导患者进行盆底肌肉锻炼，促进盆底功能恢复。5.术后[X]天拆除缝线，观察伤口愈合情况。十三、病程记录（一）首次病程记录[记录日期][具体时间]患者[姓名]，女，[年龄]岁，因“发现阴道肿物脱出[X]年，加重[X]个月”入院。患者于[具体时间]年前无明显诱因发现阴道内有肿物脱出，约核桃大小，久站、咳嗽、用力屏气或长时间行走后肿物脱出明显，平卧休息后可自行回纳，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难及尿失禁，无阴道流血、流液等不适，未予重视及诊治。近[X]个月来，患者自觉阴道肿物脱出较前增大，约鸡蛋大小，脱出后不能自行回纳，需用手还纳，且伴有尿频、尿急，每[X]小时排尿一次，排尿时有尿不尽感，偶有咳嗽、大笑时尿液不自主流出。既往体健，无慢性疾病史，无外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。一般情况可，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴已婚经产式，会阴陈旧性裂伤Ⅱ度；阴道通畅，黏膜光滑，可见一肿物自阴道前壁膨出，约鸡蛋大小，表面黏膜充血，触之柔软，无压痛，用力屏气时肿物增大，可降至处女膜缘外；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，大小正常，质中，活动度好，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。辅助检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项等检查未见明显异常。盆腔超声提示子宫大小正常，双侧附件区未见明显异常回声，膀胱壁光滑，腔内未见异常回声。膀胱造影提示膀胱颈位置下移，膀胱底部向阴道内膨出。尿动力学检查提示膀胱逼尿肌功能正常，尿道括约肌功能减弱。初步诊断：1.膀胱膨出Ⅱ度；2.会阴陈旧性裂伤Ⅱ度。诊断依据：1.经产妇，有多次分娩史，出现阴道肿物脱出及排尿异常等症状；2.妇科检查见阴道前壁肿物膨出，符合膀胱膨出的表现，会阴陈旧性裂伤Ⅱ度；3.辅助检查结果支持膀胱膨出的诊断。鉴别诊断：1.子宫脱垂：以子宫位置下移为主要特征，与膀胱膨出可通过妇科检查及盆腔超声鉴别；2.阴道壁囊肿：多为单个，边界清晰，无明显膨出感，与膀胱膨出不同；3.尿道肉阜：位于尿道口，与膀胱膨出的位置不同，通过妇科检查可鉴别。诊疗计划：1.一般治疗：指导患者进行盆底肌肉锻炼，避免久站、久坐及重体力劳动，保持大便通畅；2.完善相关检查，排除手术禁忌证；3.拟于[具体手术时间]行膀胱膨出修补术+会阴陈旧性裂伤修补术；4.术后给予抗感染等对症支持治疗。（二）术前病程记录[记录日期][具体时间]患者入院后完善各项检查，血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项等检查结果均正常。心电图提示窦性心律，正常心电图。胸部X线片未见明显异常。目前患者无手术禁忌证，已将手术相关事宜向患者及家属详细告知，包括手术方式、手术风险、术后注意事项等，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。拟于明日在硬膜外麻醉下行膀胱膨出修补术+会阴陈旧性裂伤修补术。术前准备：备皮、清洁肠道、预防性使用抗生素等。（三）术后病程记录[手术日期][具体时间]患者于今日在硬膜外麻醉下行膀胱膨出修补术+会阴陈旧性裂伤修补术，手术过程顺利，麻醉效果满意。术中见膀胱膨出明显，膀胱颈位置下移，将膨出的膀胱壁进行折叠缝合，加固膀胱颈及尿道周围组织，同时修补会阴陈旧性裂伤。术中出血约[X]ml，未输血。术后患者安返病房，生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。给予心电监护、吸氧，保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、量及性质。切口处敷料干燥，无渗血、渗液。术后给予抗生素预防感染，补液等对症支持治疗。[术后第1天][具体时间]患者神志清楚，精神可，生命体征平稳。诉切口处疼痛，程度可耐受。导尿管通畅，尿液呈淡黄色，量约[X]ml。切口处敷料干燥，无渗血、渗液。继续给予抗生素预防感染，补液等治疗，鼓励患者床上翻身、活动四肢，预防下肢静脉血栓形成。[术后第2天][具体时间]患者一般情况良好，生命体征平稳。切口疼痛较前减轻。导尿管通畅，尿液量正常。复查血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，较前无明显变化。继续目前治疗方案，指导患者进行盆底肌肉锻炼。[术后第3天][具体时间]患者无发热，生命体征平稳。切口无红肿、渗血、渗液，可拆除部分缝线。导尿管通畅，可夹闭导