骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（构建肌肉组织床修复股神经长段缺损病）

骨科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告构建肌肉组织床修复股神经长段缺损病例分析股神经长段缺损临床少见，多系医源性损伤，常见于神经鞘瘤切除术。再次手术修复时股神经断端难寻，而且用于神经修复的移植床多为瘢痕，如股神经缺损超过10cm，选择多股吻合血管的腓肠神经移植极为困难。我科于近年通过构建肌肉组织床行自体腓肠神经移植修复2例股神经长段缺损患者，现总结经验报告如下。病例介绍例1患者，男，48岁。2015年3月因“左侧腰大肌囊肿”于外院施行囊肿切除术。术后左侧腹股沟区域剧烈疼痛，左大腿内侧麻木，伸膝、屈髋受限，左股四头肌肌力M0级，神经电生理检查提示左股神经损伤。术后1个月转至我院行手术探查，见左股神经缺损约11cm，于同侧小腿游离腓肠神经修复股神经断端。具体方法：根据股神经走行，于初次手术瘢痕区域周围正常组织内游离股神经远、近断端。游离切取同侧小腿腓肠神经，长度约为股神经缺损长度3倍；将腓肠神经分成3股，以7-0无创缝线与股神经远、近断端无张力状态下端端吻合。切除股神经缺损处瘢痕组织，于髂肌、腰大肌肌间隙处剥开肌膜，用神经根剥离器开通1条通道作为神经移植组织床。最后，采用可吸收线缝合髂肌和腰大肌。术后给予口服利伐沙班、应用足底静脉泵等治疗，预防下肢深静脉血栓形成。患者卧床1个月，小腿垫高并保持屈膝、屈髋30°位；1个月后佩戴稳定膝关节的矫形器下地扶拐行走，3个月后拆除矫形器，6个月后弃拐行走。患者获随访34个月。术后9个月时大腿肌肉萎缩明显改善，股四头肌肌力达M3级，但步态不稳，易摔跤。12个月时肌力达M4级，步态恢复正常，但不能奔跑，上楼梯困难。18个月时肌力M4+级，可上楼梯及慢跑；神经电生理复查显示在股外侧肌、股直肌可引出运动单位电位，股内侧肌未引出运动单位电位。34个月时MRI检查示股内侧肌恢复不明显，股外侧肌、股中间肌及股直肌萎缩较前明显改善，脂肪变性少；股四头肌肌力为M4+级；患者可上、下楼梯及慢跑。见图1。例2患者，男，52岁。2017年10月因“左侧腹股沟神经鞘瘤”于外院行神经鞘瘤切除术。术后左侧屈髋、伸膝无力，左大腿内侧、膝关节前内侧、左小腿内侧皮肤感觉异常，左股四头肌肌力M0级。术后2个月转至我院，手术探查见股神经缺损12cm，构建肌肉组织床行自体腓肠神经移植修复术。手术操作及术后处理同例1。患者获随访26个月。术后6个月MRI复查可见股四头肌萎缩较术前明显改善。16个月时神经电生理复查显示股内、外侧肌可引出少量运动单位电位，股直肌可引出较多运动单位电位。18个月时股四头肌肌力M4级，可平地行走，上楼梯困难；26个月时股四头肌肌力达M4+级，患者可上楼梯及平地慢跑。讨论自体神经移植是治疗周围神经缺损的金标准。神经移植段的微环境和营养物质是提高神经再生效果的关键，而这些都与局部血供有重要关系。尤其在粗大或长段神经移植中，改善自体周围神经移植后血运是移植神经存活的重要保证。顾玉东认为超过10cm的周围神经干缺损或者神经移植床为瘢痕组织血供较差者，应选择带血运的自体神经移植。但目前研究发现，对于不超过15cm的神经缺损，采用不带血管蒂的长段神经移植仍可获得良好疗效，因此无主要动脉损伤时患者可选择常规神经移植。我们收治的2例患者股神经缺损部位均在分支近端，股动脉、股静脉无损伤，若取双侧小隐静脉动脉化腓肠神经修复股神经，创伤及手术难度均较大，因而选用单纯腓肠神经移植。考虑到股神经与腓肠神经直径差异较大，我们将腓肠神经分成3～4股进行电缆式移植。术中见2例均系医源性损伤，股神经缺损处瘢痕粘连较严重，神经移植床血运较差。此种情况下移植神经主要靠组织液提供营养，建立自身血循环时间较长，必然影响修复效果。肌肉组织血运丰富，是良好的移植床，能为移植神经提供营养，帮助移植段神经尽快建立自身血运。基于肌间隙较好的血运和充足的空间，肌肉组织床最好构建于原解剖位置的肌间隙，因而本组2例患者均选择了髂肌、腰大肌肌间隙。移植床构建时需要将肌膜剥开，使移植神经与肌肉紧密贴合；为了防止移植神经脱出，将髂肌、腰大肌表层缝合形成一个移植神经通道，缝合时需确保移植神经在出、入口处无卡压。如果没有合适的肌间隙，也可以通过钝性分开肌肉来构建。2例患者股四头肌肌力分别于术后18、26个月恢复至M4+级，恢复时间明显短于Tsuchihara等报道的未构建肌肉组织床患者。2例患者术中移植神经均为无张力吻合，术后未行支具固定，但要求患者术后卧床1个月，禁止髋关节大幅度