2024帕金森病的药物治疗

2024帕金森病的药物治疗

《中国帕金森病治疗指南（第四版）》强调全程管理、长期获益，其指出：

帕金森病（PD）的治疗原则包括综合治疗、多学科治疗模式及全程管理。

药物治疗作为PD治疗的首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，贯

穿PD治疗全程。PD的用药原则以达到有效改善症状、避免或降低不良

反应、提高工作能力和生活质量为目标。应坚持〃剂量滴定〃以避免产生药

物急性不良反应，力求实现〃尽可能以小剂量达到满意临床效果〃的用药原

则，可避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。

PART1

早期PD的药物治疗

（一）早期PD的疾病修饰疗法

疾病修饰治疗的目的是既能延缓疾病的进展，又能改善患者的症状。

目前临床上尚缺乏具有循证医学证据的疾病修饰作用的药物，可能有疾病

修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型抑制剂（MAO-BI）（雷沙吉兰

和司来吉兰）和多巴胺受体激动剂（DAs）（罗匹尼罗\

（二）早期PD的症状治疗

1.早发型PD患者

早发型PD患者，不伴智能减退,可有如下选择：①非麦角类DAs;②

MAO-BI;③复方左旋多巴;④恩他卡朋双多巴片；⑤金刚烷胺；⑥抗胆

碱能药。伴智能减退，应选择复方左旋多巴。

首选药物并非按照以上“丽,需根据不同患者的具体情况,而选择不同方

案。若顺应欧美治疗指南首选①方案，也可首选②方案，或可首选③方案；

若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，则可首选③或④方案；也可

小剂量应用①或②方案时，同时小剂量合用③方案；若考虑药物经济因素,

对强直少动型患者可首选⑤方案，对震颤型患者也可首选⑥方案。

2.晚发型PD患者,或伴智能减退的早发型患者

一般首选复方左旋多巴治疗。随症状加重、疗效减退时可添加DAs、

MAO-BI或儿茶酚-0-甲基转移酶抑制剂（COMTI）治疗。抗胆碱能药尽

可能不用，尤其老年男性患者，因有较多不良反应。

此外，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组、中国医师协会

神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组共同制定了《中国帕金森病早

期运动症状治疗循证医学指南指南共识》，点击链接可查看详情：指南共

识|中国帕金森病早期运动症状治疗循证医学指南。

PART2

中晚期PD的药物治疗

(-)运动症状及姿势平衡障碍的治疗

冻结步态是PD患者摔跤的最常见原因,易在变换体位如起身、开步和转

身时发生。

(1)调整药物剂量或添加药物偶尔奏效：部分患者对增加复方左旋多巴

剂量或添加MAO-BI和金刚烷胺可能奏效。

(2)适应性运动康复、暗示治疗可能有益，例如：步态和平衡训练，主

动调整身体重心，踏步走，大步走，视觉提示(地面线条、规则图案或激

光束)，听口令，听音乐或拍拍子行走或跨越物体(真实的或假想的)等。

(3)必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。

(4)智能穿戴设备以及虚拟现实技术：在改善姿势平衡障碍、冻结步态

方面带来益处。

(二)运动并发症的治疗

运动并发症(症状波动和异动症)是PD中晚期阶段的常见症状，严重影

响患者的生活质量，给临床治疗带来较棘手的难题。

通过提供持续性多巴胺能刺激(CDS)的药物或手段可以对运动并发症起

到延缓和治疗的作用，调整服药次数、剂量或添加药物可能改善症状，以

(8)双侧丘脑底核・DBS和苍白球内侧部(GPi)-DBS对症状波动的治

疗均被评估为有效。

对开-关现象的处理方法：

(1)选用长半衰期的非麦角类DAs,其中普拉克索、罗匹尼罗、罗替高

汀证据较为充分，毗贝地尔证据不充分。

(2)对于口服药物无法改善的严重〃关期〃患者，可考虑采用持续皮下注射

阿扑吗啡或左旋多巴肠凝胶灌注。

(3)手术治疗(丘脑底核・DBS或GPi-DBS\

2.异动症的治疗

异动症包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。

PART3

非运动症状的治疗

PD的非运动症状主要包括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精

神及认知障碍。

《帕金森病非运动症状的临床管理(2020)》推荐：

(-)神经精神症状

1.抑郁和焦虑

(1)PD抑郁

①首选普拉克索或文拉法辛,均为临床有效药物。

②舍曲林、帕罗西汀、氟西汀以及西配普兰对PD抑郁虽证据不足，因不

良反应较轻，临床也可考虑使用，应该指出的是它们禁与MAO-BI合用,

需注意选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)可能会使多达5%的PD患

者震颤加重；60岁以上的患者若服用西酥普兰每日剂量超过20mg时,

有Q-T间期延长的风险,建议心电监护。

③阿米替林临床可能有用，但需要注意抗胆碱能不良反应、认知功能下降

及心律失常等不良反应。

④非药物干预认知行为治疗(CBT)可能有效、重复经颅磁刺激(rTMS)

可能短期有效。

(2)PD伴焦虑

目前缺乏PD伴焦虑药物治疗的循证证据，仅有经验性建议：

①如同时伴有抑郁者可参照抗抑郁治疗。

②如中等程度焦虑，可使用苯二氮草类药物，如劳拉西泮或地西泮。

2.精神症状

(1)首先根据抗PD药物诱发PD精神病性障碍(PDP)的概率,依次逐

渐减量或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-BI.DAs和复方左旋多巴。

(2)如调整抗PD药物效果不佳，根据安全性，可首选低剂量瞳硫平治

疗。

(3)可选择氯氮平治疗，但需定期监测血常规。

(4)对有认知障碍的患者,非典型抗精神病药可能增加意外跌倒、认知

恶化、肺炎、心血管疾病、脑血管病等不良事件，甚至增加患者病死率,

需谨慎使用。

3.痴呆/认知障碍

(1)应关注抗PD和抗PDP药物对认知功能的影响,尽量避免使用抗胆

碱能药物(如苯海索X

(2)首选卡巴拉汀，安全有效；其次可选择多奈哌齐或加兰他敏。

(3)对于合并高血压和(或)糖尿病的PD患者，需要预防或治疗脑血

管病相关的认知障碍。

4.冲动控制障碍(ICD)

(1)尽早识别ICD,一旦出现,应逐渐减少或停用DA,同时增加左旋多

巴剂量,并需监测DA撤药综合征。

(2)若无效，建议实施CBT。

5.淡漠

(1)优化抗PD药物后仍有淡漠者，可加用卡巴拉汀。

(2)STN-DBS手术后患者如出现淡漠症状，可加用此贝地尔。

(二)自主神经功能障碍

1.体位性低血压(0H)

(1)优化治疗方案，减少或停用可能加重0H的药物(如利尿剂、抗抑

郁药物等\

(2)非药物干预：如增加水、盐摄入、睡眠时抬高头位、避免快速的体

位改变、穿弹力裤等。

(3)药物治疗：可选用屈昔多巴、米多君、氟氢可的松。

2.慢性便秘

(1)调整生活方式(如摄入足够液体和纤维、适当运动等\

(2)停用或减少抗胆碱能药。

(3)使用益生菌和益生元纤维治疗，也可试用聚乙二醇。

3.药物相关的纳差、恶心、呕吐

(1)调整服药方式，可在正餐前服用左旋多巴时配些点心，0.5~1h后

再用正餐或餐后2h服药。

(2)以上尝试2周后症状仍存在，可加用多潘立酮，需监测心电图。

4.流涎

(1)咀嚼口香糖或口含糖果有助于吞咽。

(2)流涎严重患者,推荐专业医师在超声引导下进行A型或B型肉毒毒

素注射，注射部位为腮腺和颌下腺。

5.泌尿功能障碍

(1)首先排除其他相关疾病(如男性前列腺疾病、女性盆底疾病、尿路

感染等1

(2)可选索利那新，注意其可能存在抗胆碱能(如口干、便秘)和非胆

碱能(如消化不良、头晕、头痛)的不良反应。

6.勃起功能障碍(ED)

(1)首先需排除所服药物或相关疾病(如抑郁、前列腺疾病和糖尿病)

引起的EDO

(2)可选用西地那非，PD患者合并直立性低血压者需慎重。

(三)睡眠-觉醒障碍

1.失眠

(1)调整药物：加用左旋多巴控释剂、长效DA(罗替戈汀透皮贴剂等X

(2)规范服药时间(如司来吉兰早晨、中午服用，金刚烷胺在下午4点

前服用)或逐渐减量、停用影响睡眠的抗PD药物。

(3)睡眠卫生咨询。

(4)加用安眠类药物(右佐匹克隆、褪黑素等1

(5)伴OSA的失眠患者,可选用持续气道正压通气(CPAPX

2.日间过度嗜睡(EDS)和睡眠发作

(1)首先明确EDS的原因。如患者在每次服药后出现嗜睡，可调整药物

将DA等药物减量。如因失眠或伴有OSA或伴抑郁等引起,则应对因治

疗。

(2)可试用莫达非尼。

3.快速眼球运动期睡眠行为障碍(RBD)

(1)首先明确并去除潜在的影响因素(如SSRIs.SNRIs、TCAs、MAO-BI