2024年个人劳动仲裁申请书

2024年个人劳动仲裁申请书

个人劳动仲裁申请书1

申请人：，男，年月日生，汉族，住广东省__________

住址：

被申请人：广州____有限公司，

w：________

法定代表人：电话：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元；

2、一次性伤残补助金17600元；

3、一次性伤残就业补助金17600元；

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元；

6、住院伙食费2400元；

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384300元。

事实和理由：

_年_月一日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的'工作，工资加

提成约2200元/月「年一月一日19时左右申请人驾驶粤一号货车从广州至高州路段经阳春市，

往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于_年_月一日认定为工伤,

_年_月一日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时问至一年_月一日止，第二次医疗期从一年一月一日起至一年_月一日止，

所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从_年_月直至现在_年_月一日没有给申请人支付工

资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,

现要求被申请人支付申请人工资81400元（20_年5月至20_年5月30日）由于被申请人没有

给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金

17600元（2200元/月_8个月）;2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月_8个月）;3、一

次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月_2个月）;申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆

进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月」0个月;;申请人住院共计80天应该支付住院

伙食费2400元（80天_30元/天），被申请人还应该返还押金5000元洽计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

敬礼！

申请人：

_年_月一日

个人劳动仲裁申请书2

申请人：________

身份证号：

住址：___________

通讯方式：__________

代理人：________

电话：___________

被申请人：有限公司

法定代表人：

职务：_______

住所地：__________

通讯方式：

申请事项：

1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金，合计人民币元。

2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币元。

3、请求裁决被申请人支付X年X月X日至X年X月X日的加班费合计人民币元。

事实与理由：

X年X月X日申请人应聘到有限公司，职位为月基本工资为_____元，入

职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为申请人购买职工基本社保。X年X月X

日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由，在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被

辞退了，并要求次日不用来上班了。

1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法

实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起

应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申请人依法应当获得______元的.双倍工资差额赔偿。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定，被

申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系，应当文付经济赔偿金______元。

3、自X年X月X曰至X年X月X曰，申请人一直每周工作6天，每天工作达10小时，

被申请人均未支付加班费,实际延长加班时长合计小时，休息日加班合计天，

因此应支付加班费合计______元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。

此致

劳动仲裁委员会

申请人：____________

年月_______日

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

个人劳动仲裁申请书3

申请人：一，男，汉族，年月日出生，住_市_县—镇—村_组_号。

代理人：________律师事务所律师。

申诉人于20_年10月25日向_市劳动仲裁委员会提出诉一市城市公交集团有限公司劳动

争议纠纷一案的申诉，现提出撤诉请求。

撤诉理由：因申诉人和被诉人已达成调解协议，故此曰请庭前撤诉。恳请贵委批准！

此致

敬礼！

申请人：申请书模板

_年_月一日

注：1。申诉人系自然人的’，应写明姓名：系法人或其他组织的，应写明名称，并加盖公章。

2.本申请书应用钢笔、毛笔书写。

个人劳动仲裁申请书4

申诉人：，男，汉族，年月日出生

身份证号：

住住址：

通讯方式：

代理人;，律师事务所律师

电话：

被诉人：建设劳务有限公司（劳务派遣单位）

法定代表人：

职务：总经理

住所地：

通讯方式：

被诉人：建设工程有限公司（用工单位）

法定代表人：

职务：总经理

住所地：

电话：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养

老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）.

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支

付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个

月工资给劳动者，不足六个月的.按半个月工资予以补充）。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20年2月致20年11月的加班工资24000元。

事实与理由：

20年2月应聘到四川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为元，公司承诺一个

月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工

基本社保。20年3月被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上

工作，20年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确

诊为"左足跟骨粉碎性骨折"，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20年6月8日被成

都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[20]2457号）评定为工伤伤残9级。20年5月3日经四川西

南司法鉴定中心鉴定确认’被鉴定人后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被

诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见〉的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的

工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残

就业补助金16个月）。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之

日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000

元的赔偿（即11月的工资赔偿）。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的‘规定，用人单位应当向劳动者支付经济补

偿金，即：每满一年支付f月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工

资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

敬礼!

申请人：

XX年XX月XX日

个人劳动仲裁申请书5

反诉人（本诉被申请人）:有限公司

住址：

法定代表人：

被反诉人（本诉申请人）：

住址：

联系电话：

反诉请求：

请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失一元。

事实与理由：

被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。20_年2月，反诉人与被反诉人商谈，双

方口头达成以下合作意愿：由被反诉人担当反诉人成都分公司结构专业"专业负责人"职位，同

时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司，双方才t旨依照《劳动合同

法》签订劳动合同。但是，由于被反诉人与一公司直至20_年12月31日仍具有劳动关系，而

被反诉人也一直不愿与_公司解除劳动合同，依照劳动法规的规定，反诉人不能与被反诉人签

订劳动合同.被反诉人在担任反诉人成都分公司的“专业负责人”期间，由于屡屡不服从公司安

排，工作极其不负责任，造成反诉人设计图纸严重错误，给反诉人造成了巨大的损失。损失如下：

1、被反诉人拒绝审查业主—图纸,由于标高错误造成要出的'涉及深度比设计深度相差很大，

极大地损害了反诉人的声誉。2、20_年7月,被反诉人负责校对审核并发行—设计，由于其

没能尽到岗位责任，没有发现图纸基础上的钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸，发生索赔，并给

反诉人的声誉造成了极坏的影响。3、被反诉人负责一工程的设计，但是验收后发现结构图纸

与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符，因此发生工程索赔，业主要求重新设计，反诉人于

20_年12月7日发出通知要求被反诉人整改，被反诉人至今未进行任何回复。初步估计此次设

计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元，且给反诉人的声誉造成极坏的影响。在给反诉

人造成损失后，被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救，而是在未与反诉人商量的情况下，

于20—年9月30日擅自脱离岗位，离开了公司。综上，被反诉人工作极其不负责任，因其重

大过失给公司造成了巨大的经济损失，同时极大地损害了反诉人的声誉。现根据劳动法律相关规

定，反诉人特向贵委提出反诉，请求公证裁决。

此致

敬礼！

申请人：

_年_月一日

个人劳动仲裁申请书6

申请人：吉xx,男，xxxx年8月12日生，汉族。

工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省xx县大槐树镇李堡村。

被申请人：XX省XX县XX公司

地址：XX省XX县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元X18月；

2、一次性就业补助金3000元x9月；

3、一次性伤残补助金3000元x8月。

事实与理由：

xxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓

骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定

为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级

伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为

维护申请人的.正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

此致

敬礼！

申请人：XXX

XX年XX月XX日

个人劳动仲裁申请书7

如下：

申请人：XXrXX,XX,出生XXX年X月X日。

被申请人：XXX公司

法定代表人：XX,电话：XXX

地址：XX,邮编：XXXX

仲裁请求：

1、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系；

2、请求裁决被申请人向申请人支付x个月经济补偿金XXX元;

3、请求裁决被申请人为申诉人补缴20xx年x月至20xx年xx月社会保险费。

事实与理由：XXXXX

以上请求，请仲裁委支持。

此致

敬礼！

申请人：XXXX

XX年XX月XX日

个人劳动仲裁申请书8

申诉人：XX,男，汉族，19xx年x月x日出生

身份证号：XXX

住住址：XXX

通讯方式：XXX

代理人；XX,XX律师事务所律师

电话：XXX

被诉人：XX建设劳务有限公司（劳务派遣单位）

法定代表人：XX职务：总经理

住所地：XXX

通讯方式：XXX

被诉人：XX建设工程有限公司（用工单位）

法定代表人：XX职务：总经理

住所地：XXX

电话：XXX

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基

本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）.

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支

付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济未M尝5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一

个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。

6、清求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元。

事实与理由：

20xx年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为xx元，

公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有

为其购买职工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设

工程有限公司的项目工地上工作,20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受

伤，送成都第一骨科医院被确诊为"左足跟骨粉碎性骨折"，后被劳动和社会保障行政部门认定

为工伤,20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[20xx]2457号）评定为工

伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认"被鉴定人xx后续医疗费用

还需人民币7000元"。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见〉的'规定被诉人应当支付给申诉人52362元的

工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤

残就业补助金16个月）。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之

日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000

元的赔偿（即11月的工资赔偿）。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补

偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工

资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资未M尝共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

敬礼！

申请人：XX

XX年XX月XX日

个人劳动仲裁申请书9

申请人：，身份证号：，住住址：，通讯方式：，代理人：，电话：。

被申请人：劳务有限公司（劳务派遣单位）

法定代表人：，职务：，住所地：，通讯方式：。

被申请人：建设工程有限公司（用工单位）

法定代表人：，职务：，住所地：，电话：.

申请事项：

1、请求裁决被申请人支付申请人级工伤伤残补偿金合计人民币元。

2、请求裁决被申请人支付申请人将来必然会发生的后续治疗费元（司法鉴定书确认）。

3、请求裁决被申请人支付申请人在医院治疗工伤期间的伙食补助费元。

4、请求裁决被申请人补交申请人于年月日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、

基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

5、请求裁决被申请人向申请人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月

支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计元的.赔偿。

6、请求裁决被申请人支付给申请人经济补偿元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工

资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。

7、请求裁决被申请人支付申请人年月至年月的加班工资元

事实与理由：

20年2月申请人应聘到劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为元，公司承诺一个月

后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基

本社保。年月申请人被劳务有限公司劳务派遣到建设工程有限公司的项目工地上工作，年月日在

工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送医院被确诊为"左足跟骨粉碎性骨折"，后被劳

动和社会保障行政部门认定为工伤，年月日被市劳动能力鉴定委员评定为工伤伤残级。年5月3

日经司法鉴定中心鉴定确认”被鉴定人后续医疗费用还需人民币元"。根据以下法律法规被申请

人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条被申请人应当支付给申诉人元的工伤伤残补助金（其中含：

一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金个月）。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法

实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起

应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿（即11月的工

资赔偿）。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用

人单位应当向劳动者支付经济未M尝金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满

六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

申诉人：

XX年XX月XX日

个人劳动仲裁申请书10

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁如果过了劳动争议仲裁时效

申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为年。仲裁时效期间从

当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲

裁委员会会驳回仲裁申请。申请事项：

1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济照尝金,合计人民币元。

2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币元。

3、请求裁决被申请人支付年一月一日至______年一月一日的加班费合计人

民币元。事实与理由：______年一月一日申请人应聘到有限公司，职位为月

基本工资为元，入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为申请人购买

职工基本社保。年—月一日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由，在未经培训

也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了，并要求次日不用来上班了.

1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法

实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的.次日

起应向劳动者支付本人工资表准版倍的工资，申请人依法应当获得元的双倍工资差额赔

偿。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定，被

申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系，应当支付经济赔偿金______元。

3、自______年一月一日至_______年一月一日，申请人一直每周工作6天，每天工

作达10小时,被申请人均未支付加班费，实际延长加班时长合计______小时，休息日加班合

计_______天，因此应支付加班费合计元。为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利

益，恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。此致________劳动仲裁委员会

申请人：___________

_______年__月日风险提示：

个人劳动仲裁申请书11

申请人：________

身份证号：

住住址：__________

通讯鹿：__________

代理人：________

电话：___________

被申请人：劳务有限公司（劳务派遣单位）

法定代表人：

职务：_______

住所地：__________

通讯方式：

被申请人：建设工程有限公司（用工单位）

法定代表人：

职务：________

住所地：__________

电话：__________

申请事项：

1、请求裁决被申请人支付申请人一级工伤伤残补偿金合计人民币元。

2、请求裁决被申请人支付申请人将来必然会发生的后续治疗费________元（司法鉴定书

确认）。

3、请求裁决被申请人支付申请人在医院治疗工伤期间的伙食补助费________元。

4、请求裁决被申请人补交申请人于一年一月一日开始参保至今的社会保险费（包

括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

5、请求裁决被申请人向申请人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月

支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计________元的赔偿。

6、请求裁决被申请人支付给申请人经济补偿一元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一

个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充］。

7、请求裁决被申请人支付申请人一年一月至一年一月的加班工资一元

事实与理由：

20xx年2月申请人应聘到劳务有限公司职位为电焊工月基本工资为一元，

公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有

为其购买职工基本社保.一年一月申请人被劳务有限公司劳务派遣到

__________建设工程有限公司的项目工地上工作年一月一日在工作过程中从高约4

米处跌落致左足受伤，送________医院被确诊为"左足跟骨粉碎性骨折"，后被劳动和社会保

障行政部门认定为工伤____年一月一日被市劳动能力鉴定委员评定为工伤伤残

一级_____年5月3日经___________司法鉴定中心鉴定确认"被鉴定人后续医疗费用还需

人民币一元"。根据以下法律法规被申请人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条被申请人应当支付给申诉人一元的工伤伤残补助金（其

中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金一个

月）。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法

实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起

应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿（即U月的'

工资赔偿）。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用

人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满

六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计一元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

市劳动仲裁委员会

申诉人：______

________年月_______B

附：L《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

个人劳动仲裁申请书12

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：____________建材有限公司

W:

法定代表人：

请求事项：

1、请求被申请人为申清人补办20_年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就

业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发

工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于20_年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合

同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社

会保险事宜，20—年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的‘苏G825一号货车往开发区

中粮直属库送货途中,行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863_号重型自卸货

车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送

到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨

干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至

今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，

市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了一人社工认字［20_］第一号工伤认定决定书，认

定申请人受伤部位及伤情为工伤，20—年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通

一号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会

保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔

偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重

侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的.合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委

提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

敬礼！

申请人：申请书模板

_年_月一日

个人劳动仲裁申请书13

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：XXX建材有限公司

法定代表人：

风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动

争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算.

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就

业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发

工资、二次手术等费用共计元。

事实与理由：

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合

同，但两份合同都被被申谴人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社

会保险事宜，20xx年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏G825X号货车往开发区

中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863X号重型自卸货

车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近63000

元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便,病情稳定后

申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认

定处依法作出了X人社工认字［20xx］第X号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工

伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通XXX号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请

人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，

为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的

赔偿

综上，被申