2025解读国家基层糖尿病防治管理指南

2025解读国家基层糖尿病防治管理指南2025年国家基层糖尿病防治管理指南在延续“预防为主、防治结合、重心下沉、关口前移”核心理念的基础上，进一步强化了以患者为中心的全周期管理模式，针对基层医疗卫生机构的实际服务能力和我国糖尿病流行特点，对筛查、诊断、治疗、随访及并发症管理等关键环节进行了系统性优化，重点解决基层在糖尿病规范管理中面临的“识别不及时、干预不精准、随访不持续”等突出问题。一、筛查与高危人群管理的精准化升级指南明确将筛查对象从传统的“40岁及以上人群”扩展至“18岁及以上高危人群”，并细化高危人群定义，包括：有糖尿病前期史（空腹血糖受损或糖耐量异常）、超重或肥胖（BMI≥24kg/m²或中心性肥胖腰围男性≥90cm、女性≥85cm）、一级亲属有糖尿病史、有妊娠期糖尿病史或巨大儿分娩史（出生体重≥4kg）、高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）或正在接受降压治疗、血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L或TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗、动脉粥样硬化性心血管疾病患者、有一过性类固醇糖尿病史、多囊卵巢综合征患者，以及长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗者。基层医疗机构需通过健康档案、家庭医生签约、门诊就诊等多渠道收集上述高危因素信息，对高危人群每6个月进行一次空腹血糖检测，条件允许时可增加糖化血红蛋白（HbA1c）检测（≥5.7%提示糖尿病前期）。针对糖尿病前期人群（空腹血糖6.1-6.9mmol/L或糖负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L，或HbA1c5.7%-6.4%），指南提出“3-6-12”管理策略：即每3个月进行一次生活方式干预效果评估，6个月内实现体重下降5%-7%（基线体重）或腰围男性减少≥5cm、女性减少≥4cm，12个月内若未达标则启动药物干预（如二甲双胍0.5gbid，根据耐受情况调整剂量）。生活方式干预强调“三减三健”（减油、减盐、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼），具体措施包括：每日碳水化合物占总热量50%-60%（优选低GI食物），脂肪占20%-30%（饱和脂肪＜10%），蛋白质占15%-20%（优质蛋白≥50%）；食盐摄入＜5g/日，反式脂肪酸摄入＜2g/日；每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每次持续≥10分钟，结合每周2-3次抗阻运动（如哑铃、弹力带）；戒烟并避免二手烟，限酒（男性酒精量≤25g/日，女性≤15g/日）。二、诊断标准与分型的规范化调整指南重申糖尿病诊断需结合临床症状与血糖检测，无典型症状者需改日重复检测确认。具体诊断标准为：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖负荷后2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L（伴典型“三多一少”症状），或HbA1c≥6.5%。基层医疗机构需注意，HbA1c检测需采用标准化方法（如NGSP或IFCC溯源），且需排除贫血、血红蛋白病等影响因素。对于HbA1c5.7%-6.4%但FPG＜6.1mmol/L或2hPG＜7.8mmol/L的“孤立性HbA1c升高”人群，建议进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）以明确是否存在糖代谢异常。分型方面，基层需重点识别1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）及特殊类型糖尿病的临床特征。T1DM多见于儿童青少年，起病急，“三多一少”症状明显，易发生酮症酸中毒，空腹C肽≤0.3nmol/L或糖负荷后C肽≤0.6nmol/L，谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）等自身抗体阳性；T2DM多见于成人，起病隐匿，常伴代谢综合征（高血压、血脂异常、肥胖）；特殊类型糖尿病需关注胰腺疾病（如胰腺炎、胰腺切除术后）、内分泌疾病（如库欣综合征、肢端肥大症）及药物/化学因素（如糖皮质激素、抗精神病药物）导致的继发性高血糖。基层医生需通过详细病史采集、体貌特征观察（如黑棘皮征提示胰岛素抵抗）及简单实验室检查（如尿酮体、随机C肽）进行初步分型，无法明确时及时转诊上级医院。三、综合管理目标的分层与动态调整指南强调糖尿病管理需基于患者年龄、病程、合并症、预期寿命等因素制定个体化目标，避免“一刀切”。对于新诊断、年轻（＜65岁）、无并发症且健康状态良好的患者，HbA1c目标设定为＜7.0%（尽可能接近正常，但不低于6.0%以避免低血糖），FPG4.4-7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L；对于年龄≥65岁、病程≥15年、有轻中度慢性并发症（如非增殖期糖尿病视网膜病变、微量白蛋白尿）或合并心脑血管疾病的患者，HbA1c目标放宽至7.5%-8.0%，FPG5.0-8.0mmol/L，2hPG＜11.0mmol/L；对于终末期肾病、恶性肿瘤、预期寿命＜5年的患者，HbA1c目标可进一步放宽至8.5%以内，重点关注症状控制和生活质量。血压管理方面，无蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＜30mg/g）的患者血压目标为＜140/90mmHg，合并微量白蛋白尿（30-299mg/g）或临床蛋白尿（≥300mg/g）的患者目标为＜130/80mmHg；老年患者（≥65岁）收缩压可放宽至150mmHg以下，避免过度降压导致跌倒风险增加。血脂管理以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为核心，无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者LDL-C目标＜2.6mmol/L，合并ASCVD或糖尿病肾病（eGFR＜60ml/min/1.73m²）的极高危患者目标＜1.8mmol/L（或降幅≥50%）；甘油三酯（TG）目标为＜1.7mmol/L（非空腹可放宽至＜2.3mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）无明确下限，但需避免过度干预。体重管理建议BMI控制在18.5-24.9kg/m²，超重/肥胖患者（BMI≥24kg/m²）需在3-6个月内减重5%-10%，中心性肥胖者（腰围男性≥90cm、女性≥85cm）需重点减少腹部脂肪。四、药物治疗的基层可及性与优化策略指南重申二甲双胍作为T2DM一线治疗药物的地位，无禁忌证（eGFR≥45ml/min/1.73m²）的患者应全程使用，初始剂量0.5gbid，1-2周内渐增至1.0gbid（最大剂量2.0g/日）。对于合并ASCVD或高危因素（如年龄≥55岁伴至少1项危险因素：早发ASCVD家族史、吸烟、高血压、血脂异常）、慢性肾病（CKD）或心力衰竭（HF）的患者，优先联合钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i，如达格列净5mgqd、恩格列净10mgqd）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如利拉鲁肽0.6mg起始，渐增至1.2-1.8mgqd），两类药物在降低心血管事件、延缓肾病进展及减重方面具有明确获益。对于需要胰岛素治疗的患者，基层需掌握基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）的起始与调整方法：起始剂量0.1-0.2U/kg/日，根据空腹血糖每3-5天调整2-4U，目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L（老年或高危患者可放宽至5.0-8.0mmol/L）；餐后血糖控制不佳时可联合短效胰岛素（如门冬胰岛素）或口服促泌剂（如瑞格列奈0.5mgtid），但需警惕低血糖风险。指南特别强调基层需规范使用胰岛素笔，指导患者正确轮换注射部位（腹部、大腿、上臂三角肌，同一部位内注射点间距≥1cm），避免脂肪增生影响吸收。针对基层用药可及性问题，指南明确将二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈、胰岛素（人胰岛素及类似物）、SGLT-2i（部分品种）、GLP-1RA（基础款）纳入基层首选目录，并要求县级医院与基层机构建立药品联动供应机制，确保常用药物不断供。对于肝肾功能不全患者，需根据eGFR调整药物剂量：eGFR30-44ml/min/1.73m²时，二甲双胍减量至1.0g/日，SGLT-2i需评估获益风险后使用；eGFR＜30ml/min/1.73m²时，禁用二甲双胍、阿卡波糖（严重肾功能不全慎用），胰岛素需根据血糖水平调整剂量（通常减少20%-30%）。五、随访与并发症筛查的标准化流程基层糖尿病患者随访分为常规随访（每3个月一次）和强化随访（血糖未达标、急性并发症恢复期或调整治疗方案后每1-2个月一次）。随访内容包括：症状评估（口渴、多尿、乏力、手足麻木等）、体征检查（血压、心率、体重、腰围、足背动脉搏动、皮肤溃疡）、实验室检测（空腹血糖、HbA1c每3个月一次，血脂、肝肾功能每6个月一次，尿白蛋白/肌酐比值每年至少一次）、用药依从性及不良反应（如二甲双胍的胃肠道反应、SGLT-2i的泌尿生殖系统感染、胰岛素的体重增加）。慢性并发症筛查方面，糖尿病视网膜病变需每年进行1次眼底检查（基层可通过眼底照相联合远程阅片实现），出现视物模糊、视野缺损时及时转诊；糖尿病肾病通过尿白蛋白/肌酐比值（随机尿）和eGFR（基于血肌酐、年龄、性别、种族计算）评估，每年至少检测1次，尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g时需排查其他肾病并调整降压药物（首选ACEI/ARB）；糖尿病周围神经病变通过10g尼龙丝试验（足部感觉减退）、128Hz音叉振动觉试验（振动觉异常）及踝反射检查（减弱或消失）进行初筛，异常者转诊行神经传导速度检测；糖尿病足病需每次随访时检查足部皮肤（有无破溃、胼胝、颜色改变）、趾甲（有无真菌感染、畸形）及温度（两侧对比），存在高危因素（如周围神经病变+周围血管病变）的患者需每3个月进行1次专业足部护理指导。六、患者教育与信息化支持的深度融合指南提出“3+X”患者教育模式，即3次核心教育（初诊时、治疗方案调整后、并发症筛查异常时）结合X次个性化教育（根据患者需求选择饮食、运动、自我监测、用药等专题）。教育形式包括小组课堂（每季度1次，10-15人/组）、一对一指导（每次随访时5-10分钟）及同伴教育（选择管理良好的患者分享经验）。教育内容需通俗易懂，例如用“拳头法则”指导饮食（1拳主食、1拳蛋白质、2拳蔬菜），用“15克法则”处理低血糖（口服15g葡萄糖或含糖饮料，15分钟后复测血糖）。信息化手段的应用是2025版指南的重要亮点，要求基层医疗机构接入区域糖尿病管理平台，实现患者电子健康档案、血糖监测数据（包括家用血糖仪上传）、随访记录的实时共享。平台需具备智能提醒功能（如血糖异常预警、随访时间提示）、数据分析功能（如规范管理率、达标率统计）及远程指导功能（通过视频通话解答患者疑问）。对于使用胰岛素的患者，推荐配备具有数据上传功能的智能胰岛素笔，帮助医生动态调整剂量。七、质量控制与基层能力提升的保障措施为确保指南落地，卫生健康行政部门需建立三级质控体系：县级质控中心每季度对基层机构进行抽查（抽查率≥20%），重点检查高危人群筛查率、规范管理率（每年随访≥4次）、血糖达标率（HbA1c＜7.0%的患者比例）、并发症筛查完成率；市级质控中心每半年进行复核，省级质控中心每年开展飞行检查。质控指标与基层机构绩效考核、家庭医生签约服务费挂钩，未达标的机构需接受整改培训。基层医务人员能力提升方面，要求县级医院与基层机构建立“1+1+N”帮扶机制（1名内分泌科医生+1名护士+N名基层医