2025年岗前病历书写规范培训考试题（附答案）

2025年岗前病历书写规范培训考试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写的核心原则不包括以下哪项？A.客观B.简洁C.准确D.规范答案：B2.门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后多长时间内完成？A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：B3.住院患者首次病程记录的完成时限是入院后：A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C4.抢救记录如因抢救未能及时书写，应在抢救结束后几小时内补记，并注明“补记”字样？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C5.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C6.手术同意书的签署主体不包括：A.患者本人（完全民事行为能力）B.患者授权的委托人C.患者的实习医师D.患者的配偶（近亲属）答案：C7.电子病历归档的法定时限是患者出院后：A.10个工作日B.20个工作日C.30个工作日D.60个工作日答案：C8.病历书写中如需修改，正确的做法是：A.直接涂擦覆盖原内容B.用双线划改，保留原记录清晰可辨，修改人签名C.撕毁重写D.用修正液遮盖答案：B9.病危患者的病程记录应至少多长时间记录一次？A.每天1次B.每12小时1次C.每8小时1次D.随时记录答案：A（注：病危患者至少每天1次，病情变化时随时记录）10.输血治疗前，病历中必须记录的评估内容不包括：A.输血指征B.患者血型C.预计输血量D.输血后疗效预测答案：D11.门急诊病历首页（封面）必须填写的内容不包括：A.患者职业B.过敏史C.联系电话D.婚姻状况答案：C（注：联系电话非必须，但住址为必须）12.首次病程记录中“拟诊讨论”部分的核心内容是：A.患者主诉B.诊断依据与鉴别诊断C.既往史D.实验室检查结果答案：B13.手术安全核查记录需由哪三方共同签署？A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、病房护士、患者家属C.科主任、麻醉医师、器械护士D.主刀医师、实习医师、患者答案：A14.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.3天B.1周C.2周D.1个月答案：B15.电子病历系统必须为操作人员提供的身份验证方式是：A.指纹识别B.专有身份标识（如工号+密码）C.人脸识别D.语音识别答案：B16.病历中“知情同意书”的签署日期必须具体到：A.年/月B.年/月/日C.年/月/日/时D.年/月/日/时/分答案：D17.抢救记录中“抢救时间”的记录要求是：A.记录到小时B.记录到分钟C.记录到秒D.仅记录日期答案：B18.24小时内入出院记录的内容不包括：A.入院时间B.出院时间C.抢救经过D.入院诊断答案：C（注：24小时内入出院记录适用于未抢救患者，抢救患者需写24小时内入院死亡记录）19.医疗机构应设置专门部门或人员负责病历管理，其核心职责不包括：A.病历收集B.病历公开C.病历保存D.病历利用答案：B（注：病历公开需按法律程序，非管理部门直接职责）20.中医病历书写中，“四诊摘要”必须包含的内容是：A.望、闻、问、切B.实验室检查C.影像学结果D.西医诊断答案：A二、填空题（共10题，每空1分，共20分）1.病历书写应当使用________墨水、________墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。答案：蓝黑；碳素2.门急诊病历首页内容包括患者姓名、性别、________、民族、婚姻状况、职业、工作单位、________、药物过敏史等。答案：出生年月日；住址3.首次病程记录的内容包括________、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、________。答案：病例特点；诊疗计划4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后________内完成，由________或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。答案：1周；科主任5.手术安全核查记录是由________、麻醉医师和________三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核查的记录。答案：手术医师；巡回护士6.电子病历系统应当为操作人员提供专有的________和________，并设置相应权限。答案：身份标识；识别手段7.病历中各类知情同意书的签署日期应当具体到________；紧急情况下无法取得患者或近亲属意见时，需________批准后实施医疗措施。答案：时分；医疗机构负责人或授权的负责人8.抢救记录内容包括病情变化情况、________、参加抢救的人员姓名及________等，记录抢救时间应当具体到分钟。答案：抢救时间及措施；专业技术职称9.住院志的书写形式包括入院记录、________、24小时内入出院记录、________。答案：再次或多次入院记录；24小时内入院死亡记录10.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或配备专职人员，负责病历的________、整理、________、利用等工作。答案：收集；保存三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.上级医师查房记录可以由实习医师书写后经上级医师审阅修改并签名。（）答案：×（需由上级医师本人或指导下级医师书写并签名）2.门急诊留观病历应当重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，记录频率根据病情决定，至少每8小时记录一次。（）答案：×（至少每4小时记录一次）3.死亡记录应当在患者死亡后48小时内完成。（）答案：×（24小时内）4.手术同意书中可以仅注明“可能出现意外”，无需具体说明风险。（）答案：×（需具体说明常见风险如出血、感染、器官损伤等）5.电子病历可以不保留修改痕迹。（）答案：×（必须保留修改时间、修改人及修改内容）6.抢救记录补记时，应当注明“补记”字样，并记录补记时间。（）答案：√7.住院患者的体温单应当绘制在入院后24小时内完成。（）答案：√8.输血治疗知情同意书可以由实习医师单独签署。（）答案：×（需由经治医师签署，实习医师需在带教医师指导下参与）9.病程记录中可以使用“患者一般情况可”等模糊表述。（）答案：×（需具体描述，如“神清，精神可，饮食睡眠正常”）10.医疗机构可以将患者病历资料提供给任何单位或个人查阅。（）答案：×（需经患者或其代理人同意，或按法律程序）四、案例分析题（共4题，每题7.5分，共30分）案例1：患者张某，男，45岁，因“上腹痛2小时”就诊于急诊科。接诊医师王某记录门急诊病历时，仅写“主诉：上腹痛2小时；初步诊断：腹痛待查；处理：奥美拉唑20mg口服”。未记录过敏史、体格检查（如腹部压痛部位）及处理依据（如排除心梗的心电图结果）。问题：该门急诊病历存在哪些书写缺陷？应如何规范？答案：缺陷：①未记录药物过敏史（违反门急诊病历首页必须填写过敏史的要求）；②缺少体格检查记录（未描述腹部体征，如压痛、反跳痛等，违反客观记录要求）；③处理措施未注明依据（未提及心电图等辅助检查结果，无法体现诊疗合理性）。规范：应补充患者药物过敏史（如“否认青霉素等药物过敏史”）；详细记录查体（如“腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张”）；注明处理依据（如“心电图未见ST段抬高，心肌酶阴性，暂予抑酸治疗”）。案例2：患者李某，女，60岁，因“突发胸痛3小时”收入心内科。住院医师陈某于入院后9小时完成首次病程记录，内容包括：“患者老年女性，胸痛3小时，既往高血压病史；查体：BP150/90mmHg，心界不大；辅助检查：心电图ST段抬高；诊断：急性ST段抬高型心肌梗死；诊疗计划：完善检查，择期PCI。”问题：该首次病程记录存在哪些缺陷？答案：缺陷：①完成时间超时限（应入院8小时内完成，实际9小时）；②病例特点不完整（未描述胸痛性质、持续时间、缓解因素等关键信息）；③拟诊讨论缺失（未写诊断依据的具体分析及鉴别诊断，如与心绞痛、主动脉夹层的鉴别）；④诊疗计划不具体（未明确即刻处理措施，如抗凝、抗血小板治疗，或急诊PCI的时间窗评估）。案例3：患者赵某，男，50岁，因“右肾结石”行腹腔镜下右肾取石术。术后病历显示：①术前讨论记录仅有住院医师李某签名，无上级医师审核；②手术安全核查记录中“手术开始前核查”栏仅有手术医师签名，麻醉医师和巡回护士未签字；③术后首次病程记录由实习医师张某书写，无上级医师审阅签名。问题：指出该手术病历中的违规点，并说明正确做法。答案：违规点及正确做法：①术前讨论记录需有主治医师以上人员主持并审核签名（仅住院医师签名不符合“需上级医师参与”的要求）；②手术安全核查需三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）共同签署（仅手术医师签名违反“三方核查”规定）；③术后首次病程记录应由手术医师或上级医师书写，实习医师书写需经上级医师审阅并签名（无上级医师签名不符合“上级审核”要求）。案例4：某医院电子病历系统中，医师王某为患者刘某书写出院记录时，复制了1月前同病种患者的出院