抗菌药物临床应用的基本原则汪复讲课文档

抗菌药物临床应用的基本原则汪复文档ppt第1页，共39页。(一)抗菌药物临床应用的管理各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21－57％2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药者占41％国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95％第2页，共39页。不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40％系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿第3页，共39页。编写“指导原则”目的规范和合理应用抗菌药，避免和减少无指征滥用避免或减少不应发生或原本可避免的不良反应，尤其是严重不良反应，使临床用药安全有效，减少细菌耐药性的产生第4页，共39页。药事委员会职责制订本院抗菌药物处方集监查本院抗菌药物使用情况教育和培训，提高各级医师合理用药水平第5页，共39页。抗菌药物的分级管理非限制类限制类排除类医院细菌实验室进行药敏试验所采用药物应与之相配合各医院应根据本院专科设置，收治对象及医院等级，制定本院应用抗菌药物的处方集第6页，共39页。非限制类抗菌药疗效确切使用安全，不良反应较少价格相对较低医师可根据病情需要开处方第7页，共39页。限制类抗菌药较易引起耐药菌产生价格较贵有某种安全性原因临床应用时可采取不同的限制措施－所有患者限制，不同人群或适应证、处方量限制、限会诊后用或限某些特殊科室使用等第8页，共39页。排除类抗菌药新上市药与现有药物相比无优点在特殊情况下可采购并使用，暂不列入处方集第9页，共39页。临床微生物实验室病原微生物检测抗菌药物敏感试验耐药菌检测细菌耐药性监测第10页，共39页。管理与督察建立相应管理与督察制度，定期检查“指导原则”执行情况将“指导原则”执行情况纳入医疗质量和综合目标管理考核体系第11页，共39页。尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者(二)抗菌药物的临床应用基本原则第12页，共39页。抗菌药物需避免应用或严加控制的情况预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施教育与培训－报刊、杂志、讲座、培训班等药事管理委员会、医院感染管理委员会等(二)抗菌药物的临床应用基本原则第13页，共39页。(三)药物敏感试验琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)－测抑菌圈大小画分S,I,R稀释法－琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法E测定法(Epsilometertest)－测MIC值判断标准：通常根据NCCLS判断结果4.自动化药敏测MIC－ATB系统，Vitek系统，MicroScan等第14页，共39页。药敏试验的临床意义高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效第15页，共39页。适应证治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类某些具非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠有显著肝、肾或胃肠道疾患的患者可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者在常用剂量下患者无治疗反应者需长程治疗，而药物又易发生毒性反应者联合用药时可发生相互作用者，如红霉素联合氨苯碱确定患者是否按医嘱服药提供治疗上的医学法律依据(四)治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring,TDM)第16页，共39页。需进行TDM的抗菌药物氨基糖苷类万古霉素及去甲万古霉素氯霉素(新生儿)氟胞嘧啶，SMZ，TMP等(肾功能减退者)某些特殊部位感染：如测定CSF中青霉素浓度第17页，共39页。(五)抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况发热上感其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭肿瘤激素应用粒减(各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染第18页，共39页。内科(及儿科)预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗第19页，共39页。内科(儿科)预防用药可能有效者流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿)；器官移植受者预防乙肝拉米夫定接触含HIV血或体液(接触尿液不需)风湿热复发－风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人流脑流行时－集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童结核病－与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者第20页，共39页。新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎－患者家中幼儿，或与患者有密切接触者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者内科(儿科)预防用药可能有效者第21页，共39页。实验室意外感染－布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽菌尿症－妊娠期，老年，婴幼儿(<5岁)肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者复发性急性中耳炎疟疾－进入疫区者内科(儿科)预防用药可能有效者第22页，共39页。外科手术后感染的预防用药目的预防手术后切口感染和防止清洁－污染或污染手术后的手术部位感染及全身感染降低术后感染的发病率及病死率避免延长住院时间降低费用第23页，共39页。

手术前预防用药的理由

70年代Stone等胃、胆道、结肠手术前

用头孢唑啉的术后感染率手术术前2－8h术前1h术后1－4h不用胃541722胆道30911结肠661516总计431415说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效第24页，共39页。Classen的研究结果病例数用药时间病例数术后感染率(%)2847术前2－24h3693.8术前2h17080.6术前2h内2821.4切口后3－24h4883.3总计28461.5术前2h及2h内预防用药，术后感染率最低第25页，共39页。外科预防用药原则预防用药应在手术开始前2h或2h内使用使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药Buike证明在接种细菌超过4h后给药，无预防作用预防用药应在手术开始前30分钟内给药(静脉)使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度，手术时间>3h者再用一剂)，预防用药通常不超过24h第26页，共39页。手术前预防用药的适应证手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者第27页，共39页。清洁手术通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药手术范围大，时间长，污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等异物植入手术－如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等高危人群手术－高龄或免疫缺陷等患者重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢第28页，共39页。清洁－污染手术包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。第29页，共39页。预防用药的选择安全有效，最好杀菌剂，不良反应少易于给药，价格低2.清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢清洁－污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用药时间需较长，已不属预防用药范围第30页，共39页。污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。第31页，共39页。外科预防用药的不适应证烧伤患者－应以局部用药为主，除非有全身感染征象坏死性胰腺炎－支持、营养、外科去除坏死组织抗菌药物用于术后控制感染第32页，共39页。抗菌药物联合应用的结果协同作用1＋1>2相加作用1+1=2无关作用1+1=1拮抗作用1+1<1联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用(六)抗菌药物的联合治疗第33页，共39页。抗菌药物协同的机制两药的作用机制相同－如SMZ-TMP两药的作用机制不同青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染两性霉素B与氟胞嘧啶Β内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐药菌群－如抗结核药第34页，共39页。联合用药的条件抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加两药具相似的药代动力学特性第35页，共39页。联合用药的适应证病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他－加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染第36页，共39页。不合理