2025 儿科先天性心脏病术后查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025儿科先天性心脏病术后查房课件01前言前言站在护士站的玻璃窗前，看着监护仪上规律跳动的绿色波形，我总能想起三年前第一次参与先心病患儿术后护理时的紧张——那时面对仪器上密密麻麻的参数，总担心漏掉任何一个细微的变化。如今，随着先心病外科技术的突破（如微创杂交手术、3D打印补片的应用）和加速康复外科（ERAS）理念的普及，儿科先心病术后护理已从“被动应对并发症”转向“主动全程管理”。但不变的是，每个患儿都是独特的生命个体：有的孩子术前因缺氧口唇发绀却仍会用沾着草莓酱的小手递糖给我；有的家长在手术室外攥着缴费单的手一直发抖，嘴里反复念着“只要孩子能好，砸锅卖铁也值”。这些真实的场景让我深刻意识到：先心病术后护理不仅是对生命体征的精准把控，更是对“人”的照护——患儿的疼痛、恐惧，家长的焦虑、无助，都需要被看见、被回应。前言今天要讨论的这例3岁法洛四联症（TOF）术后患儿，正是我们团队实践“生理-心理-社会”整体护理的典型案例。通过查房，我们不仅要梳理护理流程，更要思考如何让护理更有“温度”。02病例介绍病例介绍“小宇，来，阿姨给你贴个小蝴蝶（电极片），贴完就能找妈妈啦！”记得术后第一天接小宇出手术室时，这个平时总爱揪护士姐姐辫子的小调皮，此刻闭着眼，身上插满了各种管道：气管插管、中心静脉置管、心包纵隔引流管、导尿管……他的小脸比术前更苍白，连哭的力气都没有。小宇，3岁2个月，体重12kg（低于同年龄第10百分位），因“反复气促、发绀3年，加重1月”入院。术前诊断：法洛四联症（室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨、右心室肥厚），术前血氧饱和度（SpO₂）75%-80%（吸空气），心脏超声示右心室收缩压85mmHg，血红蛋白165g/L（代偿性增高）。家长主诉患儿“跑两步就蹲下来喘气”，曾因“肺炎”住院2次。病例介绍手术过程：在深低温（28℃）体外循环下完成TOF根治术，修补室缺（2.5cm×2.0cm补片），跨瓣环补片扩大右室流出道，主动脉阻断时间42分钟，转机时间85分钟。术后带气管插管转入PICU，初始生命体征：心率135次/分（窦性），血压82/50mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），CVP10mmHg，SpO₂98%（FiO₂40%），心包纵隔引流液每小时约15ml（淡血性），尿量1.5ml/kg/h。03护理评估护理评估接小宇入PICU后，我们立即启动了“动态评估-干预-再评估”循环。评估不是一次性的“填表”，而是贯穿整个术后期的“观察对话”。生理评估循环系统：触摸肢端（暖，毛细血管再充盈时间2秒），听诊心音（清晰，无杂音），监测有创动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、乳酸（1.8mmol/L，正常）、尿量（≥1ml/kg/h）。小宇术后6小时ABP波动在75-85/45-55mmHg，CVP8-12mmHg，提示容量状态尚可，但需警惕低心排。呼吸系统：呼吸机参数（SIMV模式，潮气量6ml/kg，PEEP5cmH₂O），听诊双肺呼吸音（左肺底少许湿啰音），血气分析（pH7.38，PaCO₂38mmHg，PaO₂105mmHg），提示通气良好，但需关注肺不张风险。体温：肛温36.2℃（术后低体温），四肢温暖，需逐步复温（每小时升0.5℃），避免寒战增加氧耗。生理评估疼痛与舒适度：使用FLACC量表评估（面部表情1分，下肢活动1分，活动1分，哭闹0分，可安慰性2分，总分5分），提示轻中度疼痛，需调整镇痛方案。营养与代谢：术前体重偏低，术后应激状态下代谢率增加，需评估胃肠功能（肠鸣音弱，未排气），暂予静脉营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳，热卡40kcal/kg/d）。心理社会评估小宇妈妈守在PICU外，手里攥着孩子最爱的恐龙玩偶，眼睛红肿：“护士，他平时最怕打针，现在插这么多管子，会不会醒了就哭？”而小宇术前因长期缺氧，性格敏感，曾因静脉穿刺挣扎到缺氧发作（口唇发绀、呼吸急促）。术后意识恢复后，他可能因陌生环境、气管插管不适产生恐惧，甚至出现“ICU谵妄”。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：心输出量减少（与术后心肌水肿、血容量波动、体外循环后炎症反应有关）——依据：CVP偏高（12mmHg）、尿量临界值（1.5ml/kg/h）、去甲肾上腺素支持。气体交换受损（与肺血流增加、肺间质水肿、术后疼痛不敢咳嗽有关）——依据：左肺底湿啰音、术后早期肺顺应性下降。体温调节无效（与体外循环低温、术后暴露时间长有关）——依据：肛温36.2℃，低于正常范围（36.5-37.5℃）。急性疼痛（与手术切口、引流管刺激、气管插管有关）——依据：FLACC评分5分，患儿术后肢体躁动（无意识）。焦虑（家长/患儿）（与疾病不确定性、术后陌生环境有关）——依据：家长反复询问“什么时候能拔管”“会不会留后遗症”，患儿术前对医疗操作抗拒。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“完成任务”，而是“让患儿安全、舒适地过渡到康复期”。我们为每个诊断制定了具体目标和个性化措施：心输出量减少目标：术后24小时内维持ABP（收缩压≥年龄×2+70，3岁约84mmHg），尿量≥1ml/kg/h，逐步减少血管活性药物用量。措施：每小时记录ABP、CVP、尿量，绘制趋势图（如CVP＞14mmHg或尿量＜1ml/kg/h持续2小时，立即汇报医生）。严格控制液体入量（术后24小时总量80ml/kg），使用微泵精确输注血管活性药物（去甲肾上腺素、米力农），避免血压波动。观察有无低心排早期表现（心率＞150次/分、肢端凉、乳酸＞2mmol/L），备好钙剂、利尿剂（呋塞米0.5mg/kg）。气体交换受损目标：术后48小时内双肺呼吸音清，血气分析正常，顺利拔管。措施：每2小时翻身拍背（避开切口），使用振动排痰仪（频率15Hz，每次5分钟），促进痰液排出。拔管前评估（自主呼吸有力、咳嗽反射强、SpO₂≥95%（吸空气）），拔管后予鼻导管吸氧（1-2L/min），指导家长协助拍背（空心掌从下往上）。监测胸片（术后24小时复查，提示肺野清晰无渗出）。体温调节无效A目标：术后6小时内肛温升至36.5℃，避免寒战。B措施：C使用变温毯（设定37℃）覆盖躯干部，四肢包裹棉垫（避免烫伤）。D输入液体/血液制品前加温至37℃（防止低体温加重凝血障碍）。E每30分钟监测肛温，若＞37.8℃（警惕感染），予物理降温（温水擦浴）。急性疼痛目标：术后2小时内FLACC评分≤3分，患儿安静入睡。措施：采用“多模式镇痛”：静脉泵注芬太尼（0.5μg/kg/h）+局部切口贴敷利多卡因凝胶（避免婴幼儿经皮吸收过量）。非药物干预：播放小宇术前最爱的儿歌（《恐龙抗狼》），用他的恐龙玩偶轻触手心（触觉安抚）。焦虑（家长/患儿）目标：家长24小时内掌握基础护理要点（如拍背、观察尿量），患儿拔管后能识别护士为“安全人物”。措施：每4小时向家长反馈病情（用“今天小宇的尿量很达标，说明心脏在努力工作”代替“生命体征平稳”），发放《术后照护手册》（图文版，标注关键指标阈值）。患儿意识恢复后，固定责任护士与其互动（如用玩偶演示“小蝴蝶电极片是保护心脏的小卫士”），减少陌生感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理先心病术后并发症就像“潜伏的小怪兽”，早发现、早处理是关键。结合小宇的病情，我们重点关注以下4类：低心排综合征（LCOS）观察要点：心率＞160次/分或＜80次/分（婴幼儿正常100-140次/分）、尿量＜1ml/kg/h持续2小时、乳酸＞2mmol/L、四肢湿冷、CVP＞14mmHg。护理：一旦发现，立即加快血管活性药物输注（如米力农从0.25μg/kg/min增至0.5μg/kg/min），限制液体入量，必要时予超滤治疗（减少组织水肿）。心律失常观察要点：持续心电监护，注意有无室性早搏（＞5次/分）、房室传导阻滞（PR间期＞0.2秒）。TOF术后易发生右束支传导阻滞（因补片靠近右束支），但多为暂时性。护理：避免低血钾（维持血钾4.0-4.5mmol/L），备好临时起搏器（电极已提前放置），发现室速立即通知医生（胺碘酮0.1mg/kg静推）。肺部感染/肺不张观察要点：拔管后呼吸频率＞40次/分（正常20-30次/分）、咳嗽无力、听诊局部呼吸音消失、体温＞38.5℃。护理：严格手卫生（接触患儿前用速干手消），抬高床头30（促进肺扩张），雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀释痰液。胸腔/心包积液观察要点：引流液突然增多（＞3ml/kg/h持续2小时）、血压下降、CVP升高、心音遥远（提示心包填塞）。护理：保持引流管通畅（避免打折、受压），每日记录引流量/性状（血性、乳糜样？），怀疑心包填塞时立即准备床旁超声。07健康教育健康教育“护士，我们回家后能给孩子吃冰淇淋吗？”“上幼儿园会不会被欺负？”小宇妈妈在出院前问了20多个问题。健康教育不是“发张单子”，而是“教会家长做‘家庭护士’”。我们分三阶段进行：术后早期（住院期间）重点：管路护理（如中心静脉置管需每周换药）、用药指导（利尿剂需空腹服用，记录尿量）、饮食（少量多餐，避免过饱增加心脏负担）。互动：让妈妈模拟给小宇拍背（纠正“拍胸口”的错误动作），用玩具秤教她测量尿量（“尿量瓶要放在尿布下面，刻度对齐眼睛”）。2.出院前（拔管后3-5天）重点：活动管理（3个月内避免剧烈跑跳，可玩积木、拼图）、疫苗接种（术后6个月复查心功能正常后可补种）、复诊指标（如出现口唇发绀、呼吸急促立即就诊）。工具：发放“康复日记”（含体温、尿量、饮食记录表），教家长用手机拍摄患儿活动视频（如爬楼梯），复诊时上传至医院云平台。长期随访（术后1年）重点：生长发育监测（每3个月测体重、身高，绘制生长曲线）、心理支持（鼓励参加先心病患儿互助小组，避免过度保护）、妊娠咨询（若为女性患儿，成年后需评估生育风险）。08总结总结查房结束时，小宇正趴在妈妈怀里啃苹果，脸上终于有了血色。他指着胸口的手术疤说：“妈妈看，这是小恐龙给我贴的创可贴！”这一刻，所有的熬夜、紧张都值得。儿科先心病术后护理，是技术与温度的交织：我们需要精准掌握CVP的正常范围，也需