河南医保农合培训课件

2011年医保、新农合培训

南阳市肿瘤医院

于华

8/2/20251

2011年医保、新农合政策培训

南阳市肿瘤医院于华8/2/202521、新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度。2、资金来源筹资标准：中央财政每人每年补助

108元，省、市、县三级财政每人每年按5:2:3的比例分担，分别46元、

18元、

28元。农民人均缴费

30元，合计全年每人

230元合作医疗基金。新型农村合作医疗8/2/202533、参加新型农村合作医疗后，门诊看病凭合作医疗证，在全县范围内自由选择定点医疗机构，所花费用可在家庭账户（合作医疗证）上直接减免，用完为止，节余可转下年继续使用；需要住院时可在全县范围内自主选择定点乡镇卫生院或县级医院。住院时患者先交医疗费，出院时由所在医疗机构及时进行补助；8/2/20254新型农村合作医疗资金实行独立建账、专户储存、专款专用，严格执行审批手续。在医疗机构、经办机构、财政部门和银行四方之间封闭运行，互相监督。银行管钱不管帐，基金收支分离，管用分开。县新型农村合作医疗监督委员会要定期检查、监督资金使用和管理情况，经办机构对资金的具体收支、使用情况还要定期张榜向社会公布，确保让农民放心。新型农村合作医疗的资金管理方式8/2/20255新农合相关政策制度

主要与医疗质量、医疗服务、医疗安全和收费有关，涉及医疗管理制度、病历管理制度、医疗安全管理制度、传染病防治管理制度、药事管理制度、财务核算制度、信息管理制度等。新农合直接相关制度：服务协议、工作规范审核制度、奖惩制度、公示制度、监督举报制度；定点医疗机构服务、收费、补偿和医疗服务质量定期督查、评议及通报制度

8/2/20256六条禁令

1、严禁截留、挤占、挪用、贪污合作医疗基金。

2、严禁弄虚作假，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取合作医疗基金。

3、严禁不按病情需要收治住院病人，有意放宽住院标准或延长住院时间。

4、严禁违反新农合基本诊疗服务项目和报销基本药物目录有关规定。

5、严禁擅自更改补偿标准、拖延兑付时间或向参合农民索取、收受好处。8/2/202576、严禁编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息。对违反以上规定的经办机构、定点医疗机构的主要领导、分管领导及直接责任人，视情节轻重，依法给予警告、记过、记大过、降级、撤职直至开除处分；对医护人员依据有关执业法规严肃查处，直至吊销执业证书；对定点医疗机构给予警告、通报批评、限期整改，直至取消定点资格。卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐瞒不报、查处不力、包庇袒护的，从严追究有关领导责任。触犯刑律的，移送司法机关依法追究刑事责任。8/2/20258新农合的意义

1、新农合制度是重要的惠农政策和重大的民生工程，是一项严肃的政治任务

2、新农合制度是一项复杂而艰巨的社会系统工程：政策性强，覆盖面广，涉及部门多，不同于城镇职工基本医疗保险制度

3、新农合制度事关农民切身利益，定点医疗机构的服务直接影响农民参合的积极性

4、事关卫生事业发展大局，事关医疗机构长远发展。8/2/20259新农合补助范围：

住院三日以上，超过起伏线标准的合理费用。1、合理设置起付线和封顶线住院起付线:乡级100元县级400元

市级1000元省级及省外1500元14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。

《河南省新型农村合作医疗基本医疗用药目录》内的药品及诊疗项目。

8/2/202510科学设定补偿比例分级分段医疗机构级别 纳入补偿范围的住院医疗费用 补偿比例乡级 100元＜医疗费用≤500元部分 50%左右

500元＜医疗费用≤1500元部分 75%左右 医疗费用＞1500元部分 80%左右县级 400元＜医疗费用≤1000元部分 50%左右

1000元＜医疗费用≤5000元部分 65%左右 医疗费用＞5000元部分 70%左右市级 1000元＜医疗费用≤10000元部分 55% 10000元＜医疗费用≤20000元部分 65%

医疗费用＞20000元部分 70%省级及省外 1500元＜医疗费用≤20000元部分 45% 20000元＜医疗费用≤30000元部分 55%

医疗费用＞30000元部分 65%8/2/202511实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。鼓励和引导参合农民利用中医药服务参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元；参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高10%。但，《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例。

8/2/202512筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。8/2/202513继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于50％的比例补偿。8/2/202514完善便民服务措施完善转诊办法。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。8/2/202515加强定点医疗机构监管

强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合定点医疗服务协议，并与费用结算挂钩各级定点医疗机构要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15％。8/2/202516

提高农村儿童重大疾病医疗保障水平实施方案

0—14周岁（含14周岁）儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病，包括儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种。新农合补偿70%，医疗救助补偿20%，患儿家庭只承担10%的医疗费用。8/2/2025171、救治对象。同时符合下列条件的，列入重大疾病救治范围：（1）0—14周岁（含14周岁，按首次到统筹地区经办机构办理儿童重大疾病救治转诊审批手续日期计算，含全程治疗期间年龄超过14周岁的）参合儿童，按规定办理转诊审批手续。8/2/202518（2）患儿疾病符合儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄诊断标准，且符合卫生部办公厅《关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》）及《关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知》规定的适用对象。8/2/202519（3）患儿在定点救治医院就医并按照《临床路径》治疗所发生的住院医疗费用。急性白血病患儿因初治诱导缓解治疗未达完全缓解或其他原因退出临床路径后再次住院的，不列入重大疾病救治范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。

8/2/2025202、医疗费用标准。

（1）儿童白血病。儿童急性白血病救治采取单病种限额付费，医疗费用限额标准如下：

儿童急性淋巴细胞白血病：标危组患儿平均全程费用标准控制在7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。中危组患儿平均全程费用标准控制在12万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在8万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在2万元内。8/2/202521

儿童急性早幼粒细胞白血病：平均全程费用标准控制在7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。8/2/202522

儿童急性淋巴细胞白血病和儿童急性早幼粒细胞白血病治疗期间的抗感染药物及血液制品实行全程费用控制，控制标准各为5万元。因病情需要超出控制标准的，须向所辖省、市级卫生行政部门提出申请，由省、市级卫生行政部门组织专家组会诊批准后方可继续用药。病情紧急的，可先行用药，并在2个工作日内向所辖省、市级卫生行政部门说明病情并提出会诊申请。8/2/2025233、补偿标准符合救治条件的儿童急性淋巴细胞白血病和儿童急性早幼粒细胞白血病，在限额标准以内的医疗费用、控制标准内的抗感染药物及血液制品费用、经省级专家组会诊批准的超出控制标准的抗感染药物及血液制品费用，新农合补偿比例为70%(不再设起付线)，医疗救助补偿比例为20%。超出限额部分的医疗费用或未经批准超出控制标准的抗感染药物及血液制品费用由救治医院承担。8/2/202524儿童急性白血病2个病种和先天性心脏病4个病种，在救治医院救治的，按照相关临床路径和诊疗操作规范使用的药物和诊疗项目，不受省新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录的限制。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；8/2/2025254、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。(社会保险法)

8/2/202526常见不规范行为的表现形式A、医疗服务诊疗行为的不规范

1、药品使用不合理、不规范

2、没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程

3、不合理化验与仪器检查B、医疗服务收费行为的不规范

1、重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策

2、乱计费、升级收费

3、自立项目收费

4、无医嘱计费8/2/202527C、其他行为的不规范

1、利用职权开搭车药、回扣药及串换药品

2、医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求。

3、虚挂住院病人，造假病历，与参合患者串通记空账套取基金8/2/202528新农合会审例会：

市卫生局每月26日在温泉花园举行会审例会，各县市区农合办及各定点医疗机构全体工作人员现场办公，对市直定点医疗机构新农合报销账目逐一进行审核，审核合格后，各县市区（市、区）将从新农合基金中向各定点医疗机构拨付医疗费用。8/2/202529参合患者办理新农合手续注意事项：1、住院治疗的新农合患者带齐新农合医疗证、身份证、户口簿，住院当日有入院医师进行身份核对。若证件未带齐，三日内带来备查，三日内未带来按有关县（市、区）要求，不予办理直补报销。2、入院时务必报准确姓名、性别、年龄，（幼儿月龄），姓名以身份证（户口簿）为准，若合作医疗证姓名有误，请及时回本县（市、区）更正并加盖公章。若出院时发现医疗文书与身份证姓名不符，或同音不同字，按有关县（市、区）规定执行。8/2/2025303、方城患者报销须复印病历首页、续页。社旗患者报销须复印病案首页、病历首页、续页。南召患者医疗本上须有全家福照片，且必须有患者本人照片。患者无身份证或者身份证过期的须回当地派出所开据户籍证明，并贴上患者本人近期照片。代替病人报销的需要代办人的身份证，无身份证的不予保销。8/2/202531内乡报销后的费用超过4000元的须回当地村委公示3天。桐柏报销后的费用超过5000元的须回当地村委公示7天。淅川报销后的费用超过8000元的须回当地村委公示7天。唐河报销后的费用超过10000元的须回当地村委公示7天。8/2/202532出院结报。参合人员出院时，到定点医疗机构新农合补偿专用窗口结清个人自付部分医疗费用，其余住院医疗费用由定点医疗机构垫付，并由参合人员或其家属在住院收费收据或发票上签字。意外伤害等需要对致病原因进行审核鉴定的，或因信息系统故障、合作医疗证丢失、损坏等原因，不宜在定点医疗机构即时结报的，由参合人员全额结算医疗费用后，回所在统筹地区新农合经办机构按规定进行补偿。定点医疗机构应向其所在统筹地区新农合经办机构说明情况并通过省新农合信息平台提供其医疗费用清单等住院信息。8/2/202533参合人员对定点医疗机构补偿的金额有异议时，可以在补偿后15个工作日内向所在统筹地区新农合经办机构提出复审申请每月21日至次月20日为一个结算月。每月20日不报销。8/2/202534卧龙区农合门诊放化疗医药费报销

卧龙区为解决部分参合农民，因患特殊重大门诊医疗费用负担过重问题，将恶性肿瘤术后放化疗（含白血病）、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病五种特殊病种门诊治疗费用按40%比例报销。若手术治疗在当年者，其最高支付限额以当年实际获得的统筹补偿金额累计计算不超过6（10）万元。各临床科室主管医生可以根据病人的实际情况，选择门诊放射治疗。要求：病人回乡医院开具转诊证明，到卧龙区农合办盖章。放疗结束后，病人带门诊结算发票、转诊证明、放疗计划书直接回乡卫生院报销，无起付线，报销比例40%（50%）。

8/2/202535参合人员出院带药一般不超过7天量，带药品种一般不超过5种。精神科病人可在不违反有关规定前提下适当延长。8/2/202536

要严格控制医疗费用不合理增长，与上年相比，次均住院费用增长幅度不得超过5%。上级主管部门每个季度对我院次均住院费用进行统计并通报全省，年底进行汇总统计并通知各统筹地区在下期回补款中对超出部分的医疗费用按相应新农合支付比例予以扣除。

8/2/2025374、意外伤害按有关县（市、区）要求，均须带齐医院所提供的资料（发票、诊断证、病历复印件）回各县农合办报销。5、新农合报销必须提供原始发票，结账后要注意保存以免丢失。若参加了社会商业保险或享受民政部门贫困救助，在新农合报销前请先复印发票备用。8/2/202538违反农合政策的处罚规定：身份核对

1、新农合病人入院，首诊医师在填写入院证（非本院执业医师开具的入院证不予办理入院手续）的同时，进行身份核对，并填写身份核对表，入院首诊医帅应告知患者，没有带齐三证的三日之内带齐备查。严格落实“谁签字谁负责”制度。违反此规定所产生的后果由相关责任人承担。8/2/202539

2、入院医生应严格验证住院参合病人身份，确保参合患者的人、证相符。如发现借证就医，冒名顶替现象，一经查出，每例扣罚入院医生2000元，（以填写身份核对单医生签名为据）并通知财务科执行，年度内超过两次（含两次）停止责任人临床执业活动3个月，按待岗处理。上级扣款全部由责任人承担。8/2/202540就医管理1、各科在使用目录外药品及目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料时，应事先征得参合人员或其家属的同意（以签字为据），否则，所发生的费用，由责任医生承担。2、杜绝造假病历、门诊资料改为住院资料、串通患者记空帐套取合作医疗基金。每发现一例，停止当事人临床执业活动3个月，按待岗处理，一切后果由个人负担，同时给予所在科室科主任每例50元处罚。8/2/202541

3、每月汇总各科住院病人人均费用情况，对于高出费用限额5%以上的科室，每高出一个百分点扣除科室相应百分比的绩效工资。人均费用年终持平的科室，返还所扣科室的绩效工资，对全年不达标的科室，取消年终评奖、评先、评优资格。8/2/2025424、参合患者在院正常治疗时间不在病房接受观察治疗或夜晚不在病房休息，且无特殊原因的视为挂床住院，如被上级部门稽查扣款，所发生的费用由所在科室承担，同时给予所在科室护士长20元处罚。5、意外伤参合患者出院后应回县市区进行公示无异议后兑付补偿，需要在我院直补的，县市区农合办要出具公示后无异议书面材料方可直补。否则，不允许直补。违反此项规定所造成的损失由相关责任人承担。8/2/2025436、以下情况所产生的一切后果，由病人所在科室或责任医生承担：（1）、住院病人无住院病历或不按规定书写病程记录的；（2）、医嘱与上传信息不符的；（3）、项目及药品串换或用量超标的；（4）、没有相关的检查与报告支持其诊断的；

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（5）、临床用药、检查、治疗与疾病诊断、医嘱或病程记录不符的；（6）、对同种疾病同一类中成药与中草药成份相近、重复使用或同一类中成药多种同时使用的，对中药无辩证使用依据的；（7）、违反限制使用药品的相关规定；（8）、未严格执行国家物价政策要求，自立项目收费、乱收费、重复收费、分解收费、无医嘱收费等。（9）、费用明细与医嘱、检查报告单不符合的，经上级主管部门审核扣款的。8/2/202545

7、不依病情滥检查、重复检查；违反因病施治原则，擅自扩大治疗范围，所发生的医药费用，一经查出，该部分费用由病人所在科室承担；在上级主管部门例行检查中发现此类问题所发生的罚款，由责任科室承担。

8、严格执行诊疗项目管理的有关规定，掌握各种化验、检查指征，一种检查方法能明确诊断的，不能用两种。对于一种疾病非临床必须反复做同种检查或同时做多种功能相同或相似的检查，经农合主管部门审核处罚的由责任医生承担。8/2/202546

9、患者病愈出院后，出院带药，药量不超过7天，且仅限于治疗本次住院的病种。最长不超过两周量。违反此项规定所产生的费用由责任医生承担。

10、由于诊疗项目或药品目录不对应而导致参合人员自费的费用，由相关责任人承担。

11、因服务态度不好，服务不到位，解释不到家，被病人投诉者，根据情节轻重，处罚100—1000元、书面检查、停职待岗。8/2/202547河南省新型农村合作医疗服务违规行为的处理规定：

1、严禁截留、挤占、挪用、贪污合作医疗基金。

2、严禁弄虚作假，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取合作医疗基金。8/2/202548

3、严禁不按病情需要收治住院病人，有意放宽住院标准或延长住院时间。

4、严禁违反新农合基本诊疗服务项目和报销基本药物目录有关规定。

5、严禁擅自更改补偿标准、拖延兑付时间或向参合农民索取、收受好处费。8/2/202549

6、严禁编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息。对违反以上规定的经办机构、定点医疗机构的主要领导、分管领导即直接责任人，视情节轻重，依法给与警告、记过、记大过、降级、撤职直至开除处分；对医务人员依据有关职业法规严肃查处，直至吊销执业证书；对定点医疗机构给与警告、通报批评、限期整改，直至取消定点资格。卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐瞒不报、查处不力、包庇袒护的，从严追究领导责任。触犯刑律的，移送司法机关追究刑事责任。8/2/202550农合患者的就医也受其它医疗法规及制度的管理。本规定未尽事宜，随时进行补充。8/2/202551

医保政策培训8/2/202552医保就医管理执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，将参保人员个人负担控制在合理范围。发生医疗纠纷，应自发生之日起三日内通知医保中心。认真进行身份和证件识别

1、患者办理住院时，询问患者身份，告知医保住院程序，造成患者现金结算的，由经办人承担责任。如有特殊原因的，应在三日内到医保中心备案，否则发生的医疗费用由责任人承担。

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2、认真审验医保IC卡和职工单位介绍信。人证不符就医者按冒名顶替处理，责任由首诊医生负责。

3、参保人员发生急诊时，要先抢救并在三日内补办有关手续，不能以手续不全为由延误诊治。严格执行门诊规定病种管理的有关规定，不符合规定或超范围发生的费用由相关责任医生承担。8/2/202554医保患者就诊记录及住院病历书写要符合《医疗文书规范与管理》的要求。超基本医疗服务范围标准的，应征得参保人员或家属的同意并签字，超出部分的费用由参保人员个人承担。严格掌握医保病种和住院标准

1、严格掌握医疗保险病种范围和卫生行业部门规定的病人入出院标准。对于《病种管理》中没有相近病种可参考的但确需住院治疗的，由专业科室出书面建议，报市医保中心审批后方可住院。

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2、将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用由首诊医生负责；如拒收符合住院条件的参保人员，其有关责任由首诊医生负责。

3、对于住院病种中没有包括的疾病，确需住院治疗的，由临床主治医生、科主任向医保办提供书面申请，由医保中心组织医疗保险专家委员会研究后在3个工作日内批复。8/2/202556

4、应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，无故拖延住院时间所增加的医疗费用由责任医生承担；参保人员拒绝出院的，在通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知市医保中心。

5、因同一病种两周内非急诊或常规疗程，人为地将一次应连续住院治疗过程分解为两次或多次住院的，为分解住院。8/2/202557

6、医保患者在院正常治疗时间不在病房接受观察治疗或夜晚不在病房休息，且无特殊原因的视为挂床住院，每发现一人次医保中心核减该次住院医疗费用30%。

7、患者或医患串通冒用参保人员身份住院治疗的、伪造病历、虚报冒领等发生的医疗费用，医保中心两倍核减其医疗费用，视其情节，取消科室或医院定点资格，由此产生的后果由责任医生承担。对相应医务人员作出行政处理，情节严重的，依法追究法律责任。8/2/202558市医保中心、院医保办定期或不定期查房，查房的内容

⑴是否符合住院病种。⑵是否挂床住院，如发现住院病人没有特殊情况不在病房者，视为挂床住院；病程记录长时间未记，医嘱与清单不符，有医嘱而实际没有用药或用量很少，同样视为挂床住院。⑶是否冒名顶替。各科室应予以配合。责任护士应在查房记录上签字。对于违反医保管理规定的，所发生的医疗费用市医保中心不予报销，由所在科室或责任医生负担，同时医院给予通报批评。8/2/202559

8、因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。对符合转诊条件未及时转诊造成参保人员损害的，责任医生承担相应的责任。将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由责任医生承担（病情已过危险期，经参保人员同意，转入本统筹地区级别较低的定点医疗机构的情况除外）实行按病种付费的，转出后费用由责任医生承担。

9、超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属的同意（以签字为据）。8/2/202560

10、急救时，病人无法签字且家属不在场的情况下，主治医生应在事后尽快通知参保人员或家属办理有关手续。对危重病人实施抢救，必须有抢救措施，并按抢救规程要求，详细记录抢救过程、抢救手段、用药及执行时间。

11、参保人员住院期间不应发生门诊费用（批准的除外）。

12、门诊售药严禁串换上传、虚报冒领或刷卡价格高于现金价格。8/2/202561以下情况发生的医疗费，由责任医生承担：

1、违反国家、省、市物价管理规定的；

2、违反病种管理规定超范围接诊病人的（如意外伤害、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通肇事及自杀自残致伤等）；8/2/202562

3、已被卫生行业调查处理或被新闻媒体曝光的；

4、医生有过错的医疗纠纷、事故造成的；

5、住院病人无住院病历或不按规定书写病程记录的；8/2/202563

6、医嘱与上传信息不符的；

7、项目及药品串换上传或用量超标的；

8、没有相关的检查与报告支持其诊断的；

9、临床用药、检查、治疗与疾病诊断、医嘱或病程记录不符的；8/2/202564

10、不能向医保中心提供病历和其它必须资料的；

11、手术病人无手术或麻醉记录，病历中未收存相关检查检验报告单的；

12、滥开大处方、滥用大型检查的；8/2/202565

13、对同种疾病同一类中成药与中草药成份相近、重复使用或同一类中成药多种同时使用的，对中药无辩证使用依据的；

14、违反限制使用药品的相关规定的；

15、未经批准擅自延伸定点服务的；

16、按医疗保险政策或协议规定不予支付的其他情形。8/2/202566医保诊疗项目管理严格执行诊疗项目管理的有关规定，认真落实检查检验报告单互认制度。严格掌握各种化验、检查指征，一种检查方法能明确诊断的，不能用两种。对于一种疾病反复做同种检查或同时做多种功能相同或相似的检查，责任医生承担重复检查的费用。8/2/202567为医保患者提供的磁共振、CT、彩色多普勒、C型臂X光机等大型仪器诊疗项目，医疗保险实行准入制，并对医保患者让利10%以上。临床检查阳性率应在70%以上。除外内容的检查费，单项检查费用在200元以上（我院有的设备，并在医保中心备案的），需要院内医保办审批后检查治疗。①我院没有的设备,(检查费不论多少钱）；②除外内容的药品，单支药品超过500元以上的③除外内容的一次性材料费，价格在100元以上的，需到Y院医保办及医保中心审批后使用，要告知患者先自费。（出院凭特检特治审批单，使用一次性材料当日的一日清单，进货发票复印件，出院结账发票，到市医保中心报销。）8/2/202568新开展的诊疗项目，如该项目不在国家规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：向医保中心提出增加诊疗项目的申请。提供审查所需的有关资料：购货发票、收费许可证及收费编码、说明书等，并为医保中心进行实地考察提供方便。医保中心接到申请资料后20个工作日内完成审查过程（不含因资料不齐补报的时间）如不同意医保中心通知我院并说明理由；如同意申请，医保中心确定给付标准及时通知我院。8/2/202569在监护、吸氧、麻醉等具体项目中，应严格按适应症选择项目，否则所发生的后果由相关责任人承担：

1、根据病情需要，实施相应的护理级别。对急危病人实施监护，必须有明显的生命异常指征，并根据生命体征异常情况选择相应的监护项目，多参数监护不得分解收费；监护必须有记录，一旦病情稳定，应及时停止。

8/2/202570

2、病人吸氧必须有明显的缺氧指征或吸氧适应症，并根据病情科学选择吸氧方式，实事求是记录吸氧时间。

3、各种手术必须按收费标准收费，对于手术病人实施监护必须有明确的监护指征或者是开胸、开颅等大手术及有严重合并症者，应根据病情需要选择监护项目，详细记录监护原因、项目、时间等。多功能监护仪不得分解收费。8/2/202571

各科室要严格控制不合理监护和吸氧等项目，按《省医疗服务价格》涵盖内容执行。不得分解收费。护理级别应与实际病情相符合。重症监护应确实达到项目内函要求。市医保中心、院医保办不定期查访重症监护患者，若未达到要求者，按下一护理级别支付，（扣除部分，所住科室负担）。监护吸氧应有指征、医嘱、监护记录吸氧方式及时间。如不相符者，有关费用市医保中心不予支付（所住科室负担）《医疗价》范围未列入的项目不得收费、收费项目“除外”内容以外的医疗费用不得按丙类形式收费。如超过该项目费用多收的加倍扣除。按病种付费的费用包括一切医疗费用。重症监护应该有医生或护士24小时在旁边，如果不在，不能视为重症监护，间断吸氧不超过12小时。8/2/202572

外科手术换药应在医嘱中显示创面面积，换药应有医嘱且与实际相符。清洁伤口每三日一次，感染伤口每天一次。对手术病人实施麻醉应根据病情和手术需要，选择相应的麻醉方式，并在麻醉记录中详细记载，对于一种麻醉方式失败而采取其它麻醉方式的，应在麻醉记录中表达清楚，原则上只能收取后种麻醉费用。手术中注射镇痛药、肌松剂等不得按强化麻醉收取费用。手术过程中的其他用药应与病情相符合。麻醉药品应与麻醉记录相符合。在一次手术中，以某一种手术为主，同时又作了第二种手术或第三种手术，第一种手术报全费，第二种和第三种手术可报半费。麻醉记录、手术记录要明确记录。8/2/202573患者的住院药品费用占医疗费比例、平均住院日、入出院诊断符合率等应控制在医疗卫生行业规定标准之内。对医保患者使用可单独收费一次性医用材料，必须执行《河南省医疗服务价格》的相关条文。对于调整收费标准的项目，应依据物价部门的批复文件向医保中心备案，医保中心依据文件及时进行信息维护。8/2/202574药品管理

1、科室应严格执行省基本医疗保险用药范围的规定。特别要认真学习各种药品的用药范围、适应症。二级以上综合医院《药品目录》中的药品备药率要达到85%以上，专科医疗机构的专科用药供应率应达90%以上。要保证参保人员能随时使用目录内药品。丙类项目费用占医疗费用总额应控制在8%以下，医保中心按月审核，超出部分予以核减。8/2/202575

2、医务人员要根据参保病人第一诊断的病种和病情，有针对性的用药，并与病情记录相符，非第一诊断治疗的用药不得超过本次住院用药费用的15%。辅助类药物费用不得超过药品总费用的15%，超出部分不予支付。联合用药规定：不同作用机制的药不得超出三种，同机制的药坚决不能重复使用。同一种药只能有一种用药途径。口服、注射剂不能同时应用。抗菌药物的使用按照《抗生素应用原则》。同一种抗生素一般使用10天以内，最长不超过15天，若必须继续使用应有药敏试验作依据。8/2/202576

⑴经验用药遵循医院病原微生物流行规律选用，且遵循阶梯规则先低级——高级，先低价——高价，先国产——进口，不得首选高级昂贵进口药。⑵坚持病原学选择，在经验用药的同时，尽快做细菌培养和药敏实验。根据药敏结果合理使用抗生素。⑶联合使用抗生素不得超过二、三种，超出三种必须有相关专家会诊记录。⑷术前预防用药原则上不允许使用（特殊情况除外）8/2/2025773、血液及蛋白类制品的使用：血液制品仅限于抢救与急救病人，每住院周期最多支付1000ml,急救应有以下其中之一临床指标并根据指标选择成份输血：出血量超过1000ml；红细胞低于2.1×1012/L；血红蛋白低于50g/L；血小板低于50×109/L。病人经抢救无效死亡的，可给予适当照顾。属于输血疗法、营养支持疗法的，统筹基金不予支付。蛋白类制品应在限制用药范围内使用。血液蛋白类制品既需审批，又需告知，若在标准之外又需使用者告知为丙类。手术前备血：化验费可报丙类，术后凡未用的血一定在主管医生指导下退血。8/2/202578参保人员病愈出院带药仅限口服制剂，药量不超过7天，且仅限于治疗本次住院的病种。总带药品种原则上在3种以内，最多不超过5种。科室人员非法收取药品回扣的，一经查实，医保中心扣除该种药品的全部费用。医保中心如发现药品在经营过程中有违规行为的，可随时停止从基本医疗基金中支付该类药品费用。8/2/202579为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的医疗费用由相关责任人承担。如发现药品在经营过程中有违规行为的，一经查实，追究相关责任人的责任。药械部应认真做好《药品目录》的基础对应工作，杜绝由于目录未对应而导致参保人员自费现象的发生。由于目录不对应而导致参保人员自费的费用，由相关责任人承担责任。8/2/202580费用给付

1、参保居民人均费用不应超过全院病人人均费用。（定额为5800元)2、在每月10日前，将参保人员上月的住院病历及月结算表报医保中心。对不按时报送材料的延期审核支付。

3、参保人员在医院就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理。

4、城镇职工医保病人年度内第一次住院的起伏线为600元，第二次为420元，三次以上者为240元。城镇居民年度住院的起伏线为300元，在二级医院住院的报销比例为62%。8/2/202581

4、收取参保患者的住院押金，首次押金一般不得超过患者预计医疗费用的20%（不含起伏标准），并及时进行预结算，根据预结算结果只收取个人负担部分，不得全额收取。

5、医保中心在费用申报30个工作日内审核完毕。待财政资金到位后及时向我院拨付合理医疗费用的90%，其余10%留作医疗服务质量保证金，据《考核办法》于次年考核审定后结清。因特殊原因不能及时为我院结算支付时，医保中心应按照不低于已发生额60%的比例为我院进行费用预付。8/2/202582

6、我院内部参保人员平均医疗费用不得高于在我院就医的社会参保病人平均医疗费的10%7、应在参保人员出院3日之内，及时结清参保人员个人负担医疗费用，开据电脑结算发票。因欠费账户封锁不能网上结算时，由病人自费结算。8/2/202583奖惩与争议处理年度结束后，根据统筹基金结余情况进行平衡结算，参照年度考核分数、住院药品费用占医疗费比例、平均住院日、人均医疗费超定额比例等项目进行奖惩。参保人员就医时应认真进行身份和证件识别8/2/202584

1、参保人员办理住院时，开入院证的医师须问清身份，要求病人提供医保IC卡、身份证，职工要开具单位介绍信（附病历上）。居民医保，儿童、老年人无身份证的要提供户口簿。凭医保IC卡办理入院，使用医疗保险IC卡系统结算。不询问患者身份、不告知医保住院程序，造成患者现金结算的，由相关科室承担责任。如有特殊原因的，科室应及时与医保办联系，否则发生的医疗费用由相关科室负责。8/2/202585

2、为参保人员办理住院登记手续时，要认真审验医保IC卡和单位介绍信（限职工），发现就医者所持医疗保险IC卡与身份不符时应拒绝记账，并及时通知医保办。人证不符就医者发生的医疗费用医保中心不予支付，并按冒名顶替处理。

3、参保人员发生急诊时，科室要先抢救治疗，并在3日内补办有关手续，不能以手续不全为由延误诊治，否则全部责任由相关科室承担。8/2/202586门诊规定病种

各科要严格执行门诊规定病种管理的有关规定，不符合规定或超范围发生的费用，医保中心不予支付。对门诊重症慢性病病人发生的医疗费用通过重症慢性病窗口上传，发票、处方与所传的信息一致。用药仅限认定病种的范围，不得滥用辅助药品或同时采取多种治疗。不属认定的病种或诊疗项目所发生的医疗费用，应另开处方及医疗收据。（肿瘤病人门诊普通治疗最高支付300元，门诊放疗最高支付700元。）8/2/202587

1、参保人员就诊住院时，就诊记录及住院病历书写应符合《医疗文书规范与管理》的要求，医院以此作为日常审核及年终考核的依据。

2、科室必须保证为在本院就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位，确需提供超基本医疗服务范围标准的，应征得参保人员或家属的同意并签字，超出部分的费用由参保人员个人负担。8/2/202588

3、各科室应严格掌握医保病种和住院标准。（1）、科室应严格掌握医疗保险病种范围和卫生行业部门规定的病人入出院标准。（2）、如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用医保中心不予支付；科室如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由科室承担。8/2/202589

4、对于住院病种中没有包括的疾病，确需住院治疗的，由临床主治医生、科主任向市医保中心提供书面申请，由医保中心组织医疗保险专家委员会研究后在3个工作日内批复。

5、科室应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，无故拖延住院时间所增加的医疗费用医保中心不予支付；参保人员拒绝出院的，科室应自其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知院医保办。8/2/202590意外伤害参保人员发生意外伤害应严格按照《南阳市城镇职工基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》执行，否则发生的医疗费用由责任人负责。（意外伤害病人入院，主治医生要填写参保人员意外疾病申请表，参保个人及单位要签字盖章一式三份报医保中心审批，否则所发生的全部医疗费用医保中心不予支付；签字盖章的个人及单位要如实告知意外发生的时间、经过、地点，经医保中心核查与事实不符或有欺骗行为，将对相关的单位和个人进行处罚。其中交通肇事、打架斗殴、酗酒、刑事犯罪、医疗事故、工伤、生育、自杀自残不在报销范围。）8/2/202591人均费用

科室应严格执行南阳市劳动保障部门制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。遵循“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，参保人员人均费用不应超过全院病人人均费用。医保中心按月审核，超出人均费用定额（5800元）部分，年度结束后，对相关指标进行考核，根据考核结果进行平衡结算及奖惩，并按医院的相关制度执行。8/2/202592出院3日之内，及时结清参保个人负担医疗费用，开据电脑结算发票。因欠费