4-中 我国慢性气道疾病的特点及应对策略

挑战艰巨凝心聚力砥砺前行我国慢性气道疾病的特点及应对策略呼吸疾病国家重点实验室广州医科大学附属一院广州呼吸疾病研究所陈荣昌目录我国慢性气道疾病负担沉重1从疾病特点入手提升管理水平2慢性气道疾病：我国引起死亡的重要病因http:///jkj/s5879/201506/4505528e65f3460fb88685081ff158a2.shtml冯玉麟,等.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.死亡率(每十万)心脑血管病癌症慢性气道疾病中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)呼吸疾病位居我国人口十大死因前列城市:13.89%第四位农村:22.04%第三位呼吸疾病(慢阻肺为主)其他疾病我国慢性气道疾病患病率逐年攀升ZhongN,etal.Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2007,176(8):753-760.http:///jkj/s5879/201506/4505528e65f3460fb88685081ff158a2.shtml中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志,2016,39(9):675-697.2010年≥14岁人群哮喘患病率1.24%3较十年前年明显增高北京哮喘患病率增长比例上海广东辽宁2002-2004慢阻肺患病率2012-20142012≥40岁人群慢阻肺患病率激增我国慢性气道疾病管理形势严峻人口老龄化空气污染吸烟/二手烟生物燃料的使用不同地区药物可及性差异大如何提高慢性气道疾病的防治水平？GuanWJ,etal.LancetRespiratoryMedicine,2016,4(6):428-430冯玉麟,等.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.目录我国慢性气道疾病负担沉重1从疾病特点入手提升管理水平2慢性呼吸疾病不同于其他疾病的特点吸入治疗为主要给药途径与其他系统的疾病相比与急性病相比病程长，进展慢13与短期治疗可管理的疾病相比需长期、规律治疗2病程长进展慢需长期规律治疗吸入治疗为主早期诊断和干预的重要性突出治疗的规范性和依从性重视患者教育和吸入技术培训23从疾病特点入手改善慢性气道疾病管理1病程长进展慢需长期规律治疗吸入治疗为主早期诊断和干预的重要性突出治疗的规范性和依从性重视患者教育和吸入技术培训23从疾病特点入手改善慢性气道疾病管理1早防早治：疾病管理的突破口慢阻肺的预防(减少危险因素)有助于减少发病、减轻社会负担1：控烟戒烟优化车辆所用燃料减少室外空气污染物排放GuanWJ,etal.LancetRespiratoryMedicine,2016,4(6):428-430HaahtelaT,etal.ErjOpenResearch,2015,1(1):00022-2015-22-2015.哮喘患者一经诊断应即刻进行ICS治疗，即早期干预可以2：迅速减少症状尽早实现哮喘控制最小化疾病负担综合社区干预：延缓肺功能的下降速率11广东进行的一项集群随机对照研究，纳入了872例40-89岁的受试者(包含101例慢阻肺患者)，随机分配至对照组和社区综合干预组，最长随访4年社区综合干预显著延缓研究整体人群以及非慢阻肺人群FEV1和FEV1/FVC的年下降速率12340随访年数1.71.81.92.02.1FEV1均值(L)对照组干预组P=0.023

研究整体人群：ZhouY,etal.BmjBritishMedicalJournal,2010,341(7784):c6387.干预社区干预包括：健康教育，个体化的强化干预，治疗和康复，促使周边水泥厂技术升级和搬离12340随访年数1.801.902.002.102.15FEV1

均值(L)对照组干预组P=0.024非慢阻肺人群：1.851.952.05早诊是早治的前提

但慢性气道疾病的诊断现状喜忧参半12哮喘正确诊断率显著提高1我国慢阻肺确诊率只有35.1%235.3%的患者无明显症状3大部分患者确诊时已是疾病中晚期4沙莉,等.中华儿科杂志,2016,54(3):182-186.冉丕鑫.实用医学杂志,2014,30(1):4-5.MingLU,etal.中华医学杂志(英文版),2010,123(12):1494-1499.冯玉麟,等.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(4):313-316.诊断率儿童哮喘诊断率发病1年内诊断率P<0.01P<0.01哮喘慢阻肺诊断2010年2000年临床诊治中需重视慢性气道疾病的高危人群13“对与有临床症状或高危风险

(如>20包年的吸烟史，或反复胸部感染)的人群，推荐将肺功能检查用于慢阻肺早期筛查。”GOLD2017中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南“凡具有吸烟史和/或环境职业污染及生物燃料接触史，临床上有呼吸困难或咳嗽、咳痰病史者，均应进行肺功能检查。”GOLD2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)诊断肺功能检查仍需推广和普及14农村基层医院慢阻肺门诊前5位检查项目中没有肺功能检查1计算机X线摄影CT平扫心电图心率血压何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志,2014(1):5-9.周玉民,等.中华内科杂志,2009,48(5):358-361.ZhongN,etal.Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2007,176(8):753-760.施永美,等.临床肺科杂志,2015(5):835-838.何权瀛,等.中国慢性病预防与控制,2009,17(5):441-443.上海社区4全国3检测过肺功能的患者比例农村2仅10%慢阻肺患者接受过肺功能检查2-4仅8%城市呼吸科医生主要以肺功能评估慢阻肺病情进展5诊断慢阻肺筛查问卷：筛查高危人群15张晓雷,王辰.中华健康管理学杂志,2015(4):250-253.ZhouYM,etal.InternationalJournalofTuberculosis&LungDisease,2013,17(12):1645-51.鉴于我国目前医疗资源的配比情况，在初级卫生机构中对于有症状和高危因素的个体，结合问卷调查和肺功能检查有步骤地进行病例识别可能是更为切实可行的方法1高危人群筛查量表肺功能检查确诊《中国慢性阻塞性肺疾病筛查问卷》筛查项目2:年龄吸烟指数体重指数咳嗽呼吸困难呼吸系统疾病家族史生物燃料延误暴露诊断16筛查问卷+肺功能检查：提高慢阻肺的诊断率诊断TinkelmanDG,etal.PrimaryCareRespiratoryJournal,2007,16(1):41.纳入了818例≥40岁未诊断慢阻肺的有吸烟史的受试者，在初级卫生机构结合筛查问卷和肺功能检查进行筛查共检出155例(18.9%)漏诊病例，绝大部分为轻度至中度慢阻肺患者比例极重度轻度中度重度17呼气峰流速检测：可否筛查慢阻肺患者？诊断3,379例（≥40岁）受试者与FEV1/FVCor正常值低限（LLN）比较，评价PEF的敏感性和特异性TianJ,etal.IntJTubercLungDis2012,16(5):67417TianJ,etal.IntJTubercLungDis2012,16(5):674金标准:FEV1/FVC<0.70GOLDUpdated2010问卷PEF<80%预计值TianJ,etal.IntJTubercLungDis2012,16(5):67418PEF(<80%预计值)：可靠的筛查工具诊断PEF<80%预计值具有良好的的敏感性和特异性在没有肺功能仪的地方，可作为筛查气流阻塞的合理工具TianJ,etal.IntJTubercLungDis2012,16(5):674PEF<80%预计值敏感性(%)特异性(%)阴性预测值(%)整体研究人群以GOLD分级为标准76.883.897.0以支扩剂前FEV1/FVC<LLN为标准78.781.998.1无症状人群以GOLD分级为标准64.884.697.2以支扩剂前FEV1/FVC<LLN为标准66.383.598.3GOLD标准：使用支扩剂后FEV1/FVC<0.7LLN:正常值的低限病程长进展慢需长期规律治疗吸入治疗为主早期诊断和干预的重要性突出治疗的规范性和依从性重视患者教育和吸入技术培训23从疾病特点入手改善慢性气道疾病管理1治疗规范性和依从性：慢性疾病管理的关键20规范性依从性指南是规范临床实践的样本遵循全球性和国内指南，有助于规范疾病管理依从性指患者能否按医嘱长期坚持治疗以哮喘为例，依从性不佳与增加哮喘控制不佳*风险68%显著相关好/一般差/非常差P=0.002控制不佳的OR依从性：*哮喘控制不佳指ACQ评分≥1.5GiraudV,etal.RespMed2011;105:1815-22临床工作者的诊治水平有待提高21疾病知识治疗药物装置使用231仅16.4%的基层医生会正确使用准纳器和都保5仅23.7%的医生认为活动受限也为慢阻肺重要症状1基层医生的慢阻肺知识远不如高血压和糖尿病2周晓明,等.中华内科杂志,2016,55(9):717-720.许扬,等.中国临床医生杂志,2017,45(6).唐剑,等.临床内科杂志,2016,33(5):318-322.郑丽琴.全国慢性阻塞性肺疾病学术会议.2013.柴雅琴.中国卫生产业,2014(19):143-144.仅35.3%的社区慢阻肺患者接受吸入治疗3部分地区慢阻肺药物治疗与指南符合率不足15%4规范性遵循指南治疗：可改善疾病控制22BatemanED,etal.Americanjournalofrespiratoryandcriticalcaremedicine,2004,170(8):836-844.规范性招募了3,421例未控制的哮喘患者，使用氟替卡松或沙美特罗/氟替卡松治疗遵循指南进行升阶梯治疗1年后，哮喘完全控制/控制良好*的比例显著增加患者比例完全控制完全控制控制良好控制良好1年随访结束升阶梯后P<0.001ICS单药ICS/LABA*哮喘完全控制：一周内每天清晨PEF%预计值≥80%，无日间症状、未使用急救药物、无夜间觉醒和急性加重，未看急诊，未发生需更改治疗方案的AE哮喘控制良好：一周内每天清晨PEF%预计值≥80%，>1分的日间症状≤2天，急救药物使用≤2天且一周≤4次，无夜间觉醒和急性加重，未看急诊，未发生需更改治疗方案的AE治疗依从性不佳：慢性病管理的难点231007550250不同类别药物的治疗持续性(%)0100200300400LAMALABAICSLABA/ICS时间(天)MuellerS,etal.RespiratoryMedicine,2017,122:1-11.何权瀛,等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-3王丽华.当代护士:学术版(中旬刊),2014(8):28-29.陈威飞.中国医院统计,2016,23(6):436-438.李洁峰,等.中华现代护理杂志,2013,19(30):3728-3731.一项纳入52,585例德国慢阻肺患者的回顾性队列研究1约三分之二的慢阻肺患者在一年中不能坚持使用长效支扩剂国外最新研究国内47%的患者在自我感觉良好时会停药，只有31%的患者在决定停药前会主动征求医生意见2我国慢阻肺患者依从性不足四成3-5患者的治疗依从性王丽华等3陈威飞等4李洁峰等5依从性患者健康教育：改善治疗依从性24洪晓燕,等.浙江预防医学,2014(6):631-632.招募了74例门诊哮喘患者，随机分为对照组和干预组对照组接受常规门诊健康教育，干预组在此基础上接受针对性健康教育，包括疾病知识、依从性的重要性、心理辅导、生活和家庭护理等相比对照组，针对性健康教育显著改善患者的治疗依从性患者比例对照组干预组依从性好部分依从依从性差依从性减少用药次数：提高治疗依从性25ToyEL,etal.RespiratoryMedicine,2011,105(3):435-441.回顾性分析了美国1999~2006年医保管理申诉数据库中55,076例慢阻肺患者信息以开始用药后12个月内的用药天数覆盖率反映依从性考察不同的用药频率对治疗依从性的影响依从性用药天数覆盖率(%)治疗时间(月)26WilsonSRetal.AmJRespCareMed2010;181:566–77一项招募了612名控制不佳哮喘患者的随机对照研究，比较了3种治疗模式：1.常规方式(UC):参照当地哮喘长期控制的专家报告；2.医生决定的管理方式：医生根据患者病情定制治疗方案，并向患者解释；3.医患共同决策的综合管理方式：医生首先了解患者的治疗目标，以及对症状控制、治疗便利性、副作用和开销的关注优先级，之后医生提供所有可选的治疗方案，双方权衡利弊共同进行临床决策。观察2年内治疗依从性和哮喘控制情况。随机化前随访1年随访2年使用的ICS剂量(反映依从性)依从性常规方式(UC)临床医生决定(CDM)医生患者共同决策(SDM)医患共同决策：提高治疗依从性医患共同决策：改善疾病控制27依从性随机化前随访1年随访2年急救药物的使用量常规方式(UC)临床医生决定(CDM)医生患者共同决策(SDM)一项招募了612名控制不佳哮喘患者的随机对照研究，比较了3种治疗模式：1.常规方式(UC):参照当地哮喘长期控制的专家报告；2.医生决定的管理方式：医生根据患者病情定制治疗方案，并向患者解释；3.医患共同决策的综合管理方式：医生首先了解患者的治疗目标，以及对症状控制、治疗便利性、副作用和开销的关注优先级，之后医生提供所有可选的治疗方案，双方权衡利弊共同进行临床决策。观察2年内治疗依从性和哮喘控制情况。WilsonSRetal.AmJRespCareMed2010;181:566–77病程长进展慢需长期规律治疗吸入治疗为主早期诊断和干预的重要性突出治疗的规范性和依从性重视患者教育和吸入技术培训23从疾病特点入手改善慢性气道疾病管理1关键操作错误与急性加重风险增加相关29吸入技术MolimardM,etal.EuropeanRespiratoryJournal,2017,49(2):1601794.收集了真实世界2,935位慢阻肺患者共计3,393条吸入装置的使用情况信息。与没有出错的受试者相比，至少有一处关键错误的受试者在近3个月内发生重度急性加重*的风险增加了一倍*重度急性加重定义为导致了急诊或住院的急性加重6.9%没有出错3.3%至少有一处关键错误P<0.01近3个月内发生重度急性加重的受试者比例吸入装置的使用错误普遍存在30曹宇强.中国医药指南,2014(25):180-181.周志庆.皖南医学院