《中国糖尿病防治指南(2024版)》更新要点

《中国糖尿病防治指南(2024版)》更新要点演讲人：医学生文献学习参考文献：李沛城，冯波.(2024).《中国糖尿病防治指南(2024版)》更新要点解读.DOI:10.12289/j.issn.2097-4345.25046.指南背景01指南背景概述糖尿病属性：慢性代谢性疾病，全球防治关注度高。​中国现状：患病率持续上升，给公共卫生系统带来巨大压力。​指南地位：自2003年首版发布后，成为中国糖尿病防治领域权威指导文件。​2024版指南特点：在2020版基础上全面更新，旨在应对新挑战，提升临床实践的科学性和精准性。流行病学更新要点​

02流行病学更新要点患病率数据​2018—2019年调查结果（按WHO1999标准）：中国糖尿病患病率为11.9%。​防控现状​知晓率、治疗率和控制率：有所提升，但整体水平仍偏低。​总体形势：防控严峻。流行病学更新要点患病率差异表现​地区差异：经济发达地区＞中等发达地区＞不发达地区，且经济不发达与中等发达地区间差异尤为突出。​城乡差异：城市地区＞农村地区。​民族差异：不同民族患病率差异明显。​新增影响因素​明确新增“生活方式的改变”和“环境污染”作为重要影响因素。​强调社会环境对疾病防控的重要性。诊断与分型更新要点​

03一、诊断指标​核心指标3项：​糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%​空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L​口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖或随机血糖≥11.1mmol/L​指标意义：提高检出率，减少漏诊，推动早期识别和及时治疗。二、疾病分型分型依据：病因学证据。​具体类型：​1型糖尿病（T1DM）：包括免疫介导性T1DM和特发性T1DM。​2型糖尿病（T2DM）​特殊类型糖尿病​妊娠糖尿病（GDM）三、分型诊断流程初步筛查：通过病史、体格检查和基本检测指标（血糖、HbA1c及C肽），明确是否为GDM、暴发性T1DM或除单基因糖尿病以外的特殊类型糖尿病。​针对性判断：根据临床表现和胰岛抗体检查结果，确定是否为自身免疫性T1DM对于胰岛抗体阴性但疑似T1DM者，考虑特发性T1DM。​动态调整：早期阶段分型困难时，先初步分型，后续根据治疗反应和临床表现变化进行调整与重新评估。糖尿病筛查和评估及预防策略的更新04一、成人糖尿病高危人群筛查标准变化筛查年龄门槛：由≥40岁下调至≥35岁。​新增3类高危人群：​代谢相关脂肪性肝病（MASLD）患者​有胰腺炎病史的个体​接受抗病毒治疗的艾滋病（AIDS）患者二、具体高危人群有糖尿病前期病史者；​年龄≥35岁；​体质量指数（BMI）≥24kg/m²或存在中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；​一级亲属中有糖尿病患者；​缺乏足够体力活动者；​有巨大儿分娩史或曾患妊娠期糖尿病；​曾患多囊卵巢综合征；​黑棘皮病患者；​有高血压病史或正在接受降压治疗者；二、具体高危人群高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<0.90mmol/L，三酰甘油（TG）>2.22mmol/L，或正在接受降脂治疗者；​有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史；​患有MASLD；​有胰腺炎病史；​正在接受抗病毒治疗的AIDS患者；​有类固醇类药物使用史；​长期使用抗精神病药物或抗抑郁药物；​中国糖尿病风险评分总分≥25分的个体。三、筛查建议针对人群：HbA1c≥5.7%或FPG≥6.1mmol/L、随机血糖≥7.8mmol/L的糖尿病高危因素人群。筛查方式：建议行OGTT，同时检测FPG和2h血糖。糖尿病治疗策略和治疗路径的更新05一、T2DM综合控制目标涵盖范围：血糖血压血脂和体质量各种急慢性并发症。二、治疗策略更新要点强调重点：个体化管理、早期良好的血糖控制、早期联合治疗和胰岛素治疗的重要性。​HbA1c控制目标（个体化原则）：​严格目标（≤6.5%）：适用于年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症且未合并心血管疾病（CVD）的患者，且无低血糖或其他不良反应。​宽松目标：其他患者。二、治疗策略更新要点早期良好血糖控制意义：​保护β细胞功能，利于远期血糖控制。​通过代谢记忆或遗留效应减少远期并发症，改善患者预后。​早期联合治疗：单一药物治疗效果不佳时，考虑2种或3种作用机制不同的药物联合治疗（包括注射类药物）。​胰岛素治疗：T2DM任何阶段（包括新诊断时），出现典型高血糖症状或酮症，给予短期强化胰岛素治疗，后续用口服降糖药，利于优化长期血糖控制，部分患者可实现糖尿病缓解。二、治疗策略更新要点血糖和体质量一体化管理：​原因：超重或肥胖增加T2DM患者心血管、肾脏并发症及肿瘤风险。​推荐药物：伴超重或肥胖的T2DM患者，使用有减重作用的降糖药，包括胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和肠促胰素类双激动剂。​合并MASLD的T2DM患者治疗：推荐选择有肝脏和心血管获益证据的GLP-1RA或肠促胰素类双激动剂（MASLD会增加患者CVD和全因死亡风险）。三、T2DM治疗路径具体治疗阶段：​单药治疗：​合并ASCVD或其高危状态、HF、CKD的患者：起始采用GLP-1RA或SGLT2i单药治疗。​不合并上述疾病但有超重/肥胖的患者：推荐使用有减重作用的降糖药（GLP-1RA、SGLT2i和肠促胰素类双激动剂，其中替尔泊肽减重作用强于GLP-1RA）。​不合并上述疾病且无超重/肥胖的患者：推荐二甲双胍。​三、T2DM治疗路径具体治疗阶段：​二联治疗：单药治疗血糖不达标时启动，药物包括二甲双胍、二肽基肽酶

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抑制剂、噻唑烷二酮（TZD）、α-糖苷酶抑制剂、葡萄糖激酶激活剂（GKA）、过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）泛激动剂、胰岛素促泌剂、肠促胰素类双激动剂、胰岛素等。​三联治疗：二联治疗血糖未达标时，在二联治疗基础上加用第三类降糖药物。​胰岛素多次注射：三联治疗仍无法有效控制血糖时采用，通常为基础胰岛素联合餐时胰岛素，或使用预混胰岛素类似物。​降糖药物的更新06一、新增新型口服降糖药物推荐新增药物：葡萄糖激酶激活剂（GKA）过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）泛激动剂口服胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。二、药物使用相关强调要点钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：具有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）获益。​SGLT2i及口服GLP-1RA：具有体质量获益。​吡格列酮：可降低卒中再发风险。​胰岛素促分泌剂：增加低血糖风险。​联合用药：早期、合理联合应用机制互补的降糖药物有利于T2DM患者实现早期血糖达标并长期维持。三、胰岛素治疗相关建议​使用时机：糖尿病患者在规范口服降糖药物联合治疗后，血糖水平仍未能达标应及时使用胰岛素治疗，或使用基础胰岛素/GLP-1RA固定比例复方（FRC）制剂。三、胰岛素治疗相关建议​特殊情况治疗：​T1DM患者：建议使用每日多次注射餐时胰岛素和基础胰岛素或持续皮下胰岛素输注（CSII）替代治疗。​T2DM患者：生活方式干预和口服降糖药物联合治疗后血糖未达标，可考虑开始胰岛素治疗，也可使用基础胰岛素或GLP-1RAFRC制剂。​新诊断T2DM患者：HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L且伴明显高血糖症状，可考虑短期（2周-3个月）胰岛素强化治疗，可选择每日2-4次注射或CSII。​体质量显著下降患者：包括新诊断的T2DM患者，若病程中出现无明显诱因的体质量显著下降，应尽早开始胰岛素治疗。三、胰岛素治疗相关建议​低血糖风险关注：T2DM患者开始胰岛素治疗时，应注意低血糖风险，并适当调整可能引发低血糖的药物（如磺脲类和格列奈类）的剂量。​疗效对比：研究表明，T2DM患者采用餐时胰岛素与基础胰岛素联合治疗（4次/d）与预混胰岛素类似物治疗（3次/d）的疗效和安全性相似。四、新增肠促胰素类降糖药专题包含药物：胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂。​GIP/GLP-1双受体激动剂：​作用机制：除激活GLP-1受体外还激活GIP受体，共同介导肠促胰素效应，促进脂肪组织储存脂肪，减少异位脂肪沉积，改善胰岛素敏感性GIP还可抑制食欲，并缓解GLP-1RA引起的恶心和呕吐。四、新增肠促胰素类降糖药专题胰高糖素/GLP-1双受体激动剂：​作用机制：除激活GLP-1受体外还激活胰高糖素受体。​作用：具有降糖、减重等作用。​肠促胰素类降糖药特点：具有较强和非常强的降糖作用，部分GLP-1RA能够改善心血管结局和肾脏结局。2型糖尿病患者体质量管理的更新072型糖尿病患者体质量管理的更新体质量减轻的意义​超重或肥胖成人T2DM患者体质量减轻5%，可改善血糖以及血压、血脂等心血管代谢危险因素。​体质量管理策略​综合性策略：包括强化生活方式干预、药物治疗和手术治疗等。​代谢手术建议：对于经过生活方式和药物干预后血糖控制仍不理想的肥胖T2DM患者，建议考虑代谢手术作为治疗选择。2型糖尿病患者体质量管理的更新减重药物分类（按减重作用强度）​作用显著：GIP/GLP-1RA替尔泊肽，体质量可下降8.5%-13.1%。​作用较强：GLP-1RA类药物，其中司美格鲁肽作用最强，治疗体质量可下降6.9%。作用中等：SGLT2i类药物，可使体质量减轻1.6%-4.9%。​作用较弱：二甲双胍，可使体质量减轻0.6%-3.2%。​其他：脂肪酶抑制剂奥利司他，治疗可使体质量降低约3%。糖尿病酮症酸中毒的更新08一、常见诱因包括急性感染饮食不当胃肠疾病脑卒中心肌梗死创伤手术妊娠分娩精神刺激胰岛素治疗的不当调整（如减量或突然中断）某些药物（如SGLT2i）等。​二、治疗更新建议酮体检测：推荐采用血酮检测作为主要方法，血酮无法检测时尿酮测试可作为备选血β-羟丁酸浓度≥3mmol/L或尿酮阳性（++以上）可作为诊断重要依据。​补液：是首要措施，首选生理盐水，遵循先快速补充再逐渐减慢速度的原则，建议前24h内补充预估的液体丢失量。​胰岛素治疗：推荐连续静脉输注，剂量为0.1U/(kg・h)重症患者可首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，然后以0.1U/(kg・h)速度持续输注。二、治疗更新建议血糖监测：治疗过程中密切监测，根据血糖变化或下降速度调整胰岛素使用量。​补钾时机：血钾<5.0mmol/L且有足够尿量（>40mL/h）时即开始补钾。​纠酸时机：严重酸中毒（pH<7.0）的患者，应适当补充碳酸氢钠液。心血管疾病及危险因素管理的更新09一、降糖药物选择明确推荐具有心血管保护作用的降糖药物如GLP-1RA或SGLT2i，作为CVD患者的优选治疗方案。二、血压个体化控制建议通常合并高血压的糖尿病患者：降压目标为<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），目标根据个体情况调整。​GDM合并高血压：控制目标定为110-135/85mmHg。​生活方式干预启动：血压超过120/80mmHg时。​药物治疗启动：血压≥140/90mmHg时考虑开始血压≥160/100mmHg或超过目标值20/10mmHg时，需立即给予降压药物治疗。三、血脂个体化控制建议主要治疗目标：降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），依据ASCVD风险水平控制在适当范围。​首选药物：他汀类药物。​药物使用：起始宜用中等强度他汀类药物，根据疗效和耐受性调整剂量；胆固醇不达标可考虑联合其他调脂药物。​替代目标：有ASCVD或高危及极高危患者，接受标准治疗3个月后LDL-C未达所需目标，可考虑将LDL-C较基线降低50%作为替代目标。​次要目标：以非高密度脂蛋白胆固醇进一步降低ASCVD残余风险。​降TG药物使用：空腹TG≥5.7mmol/L时，首先使用以防止急性胰腺炎发生。糖尿病慢性肾脏病的更新10一、诊断标准需符合以下条件之一并持续3个月以上：​尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g​估算的肾小球滤过率（eGFR）<60mL/(min・1.73m²)​​二、指南建议筛查与随访：​推荐所有T2DM及病程≥5年的T1DM患者，每年至少进行1次UACR和eGFR评估，以便早期发现DKD。​已确诊DKD的患者，需根据其肾病进展危险分层进行每年至少1-4次随访。​​二、指南建议血糖管理：​优化血糖管理能降低DKD发生风险及延缓肾病进展，应依据eGFR水平选择相应的降糖药物及其剂量范围。​推荐将具有心肾获益的降糖药作为首选，对于SGLT2i、GLP-1RA在CKD的推荐更为定性和宽泛。​SGLT2i应用人群由eGFR≥45mL/(min・1.73m²)扩展到≥20mL/(min・1.73m²)。​对GLP-1RA做了更细致的推荐，司美格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽可用于eGFR≥[具体数值待补充]mL/(min・1.73m²)的DKD患者，艾塞那肽、利司那肽仍在eGFR≥[具体数值待补充]mL/(min・1.73m²)的T2DM人群。​​二、指南建议高血压管理：​合并高血压的DKD患者，首选使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素

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受体拮抗剂（ARB）类药物，以延缓肾病进展及减少心血管事件。​对于UACR<30mg/g且不伴高血压的糖尿病患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DKD的一级预防。二、指南建议降低风险药物：​推荐T2DM合并CKD患者积极使用SGLT2i或GLP-1RA，以降低肾病进展及心血管病风险。​推荐使用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂以降低肾病进展及心血管病风险对于UACR>30mg/g且eGFR≥25mL/(min・1.73m²)的T2DM合并CKD患者，在使用足量ACEI或ARB类药物基础上，使用非奈利酮能显著降低肾脏复合终点事件及心血管病风险，用药期间需监测血钾，当血钾>5.5mmol/L时应暂停使用。新增儿童和青少年糖尿病11一、诊疗关键诊疗关键​早期筛查和综合管理在儿童及青少年T2DM的诊疗中具有关键性作用。。​儿童和青少年糖尿病诊疗关键​早期筛查和综合管理在儿童及青少年T2DM的诊疗中具有关键性作用。评估与筛查​确诊糖尿病的同时，着重评估是否存在伴发病或并发症，如高血压、眼底病变、微量白蛋白尿等代谢异常或器官损伤相关问题。​需对睡眠呼吸障碍、血脂异常以及肝脏脂肪变性等潜在风险进行筛查。​青春期女性患者，需特别关注是否合并多囊卵巢综合征。​儿童和青少年糖尿病治疗方案​初始阶段：可单独使用二甲双胍或胰岛素，或根据具体情况联合用药。​特殊情况：若患者出现明显的糖尿病症状、严重高血糖、酮症或DKA，则必须优先采用胰岛素治疗待酸中毒得到纠正后，可根据病情考虑加入二甲双胍进行联合治疗。药物现状：除了二甲双胍，国外已有利拉鲁肽、艾塞那肽、度拉糖肽、恩格列净等药物获批用于治疗，但目前这些药物在我国尚未获得批准。​新增1型糖尿病121型糖尿病发病趋势​T1DM的发病率呈逐年上升趋势。​分期​T1DM可分为3期1期为免疫紊乱期2期为血糖异常期3期为临床症状期其中1期和2期为亚临床期。1型糖尿病筛查与诊断​在高危人群（一级亲属等）中检测胰岛自身抗体筛查亚临床期T1DM，有助于其早期诊断，并降低DKA的发病风险。​所有疑似诊断为T1DM患者，均应检测胰岛自身抗体和C肽水平，并进行随访对其中胰岛自身抗体阴性的“特发性”T1DM患者、有家族史或伴有特殊症状的患者进行基因检测，以排除单基因突变所致的糖尿病。1型糖尿病血糖控制目标​制定个体化的血糖控制目标在避免低血糖的基础上，应使大部分患者的HbA1c<7.0%对于低血糖高风险的患者，可相应提高控制目标，使HbA1c<7.5%。​管理与治疗​T1DM患者需重视糖尿病自我管理教育与支持、营养与运动治疗及心理支持，并给予每日多次胰岛素注射或CSII进行治疗。​微血管并发症筛查：推荐病程3-5年的儿童T1DM患者在10岁或青春期开始后（以较早者为准），以及病程>5年的儿童T1DM患者进行初次筛查。其他重要内容的更新