2025年中国胃癌保功能手术外科专家共识

2025年中国胃癌保功能手术外科专家共识一、保功能手术的定义与意义保功能手术是指在切除胃癌病灶的同时，尽可能保留胃的正常生理功能以及与消化、吸收等相关的周围组织和器官功能，以提高患者术后生活质量。传统的胃癌根治术虽然能有效切除肿瘤，但可能导致一系列术后并发症和生活质量下降问题，如倾倒综合征、营养不良等。保功能手术旨在平衡肿瘤切除的彻底性和患者术后生活质量，具有重要的临床意义。二、保功能手术的适应证1.早期胃癌-对于黏膜内癌（cT1a），无淋巴结转移证据的患者，保功能手术是合适的选择。研究表明，此类患者通过内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）等局部切除方法，在保证切缘阴性的情况下，5年生存率可达90%以上，且能最大程度保留胃功能。-对于部分分化型的黏膜下癌（cT1b），如果肿瘤直径较小（一般认为＜2cm），且无脉管侵犯，也可考虑保功能手术，但需严格掌握适应证，并在术前进行充分的评估，包括超声内镜等检查以准确判断肿瘤浸润深度和有无淋巴结转移。2.特殊部位胃癌-胃上部癌：当肿瘤位于胃上部且未侵犯食管胃结合部时，可考虑行近端胃切除术联合双通道重建等保功能手术方式，既能切除肿瘤，又能减少全胃切除带来的不良影响。-胃窦部癌：对于局限于胃窦部的早期癌，保留幽门的胃切除术是一种可行的保功能手术，可保留幽门的正常生理功能，减少胆汁反流等并发症的发生。三、术前评估1.肿瘤评估-内镜检查：包括普通白光内镜、色素内镜和放大内镜等。普通白光内镜可直接观察肿瘤的部位、大小、形态等；色素内镜能更清晰地显示病变边界，有助于判断肿瘤的范围；放大内镜则可观察到胃黏膜的微细结构和微血管形态，对早期胃癌的诊断和分型具有重要价值。-超声内镜（EUS）：是评估胃癌浸润深度和有无周围淋巴结转移的重要方法。它可以清晰显示胃壁的各层结构，准确判断肿瘤侵犯的层次，对于判断是否适合保功能手术至关重要。同时，EUS还能发现胃周直径较小的淋巴结，并初步判断其良恶性。-CT检查：多排螺旋CT增强扫描可以清晰显示胃壁的增厚情况、肿瘤与周围组织的关系以及有无远处转移。对于判断肿瘤的分期和制定手术方案具有重要意义，尤其是对于判断有无肝、肺等远处转移具有较高的准确性。-PET-CT检查：对于怀疑有远处转移的患者，PET-CT检查有助于发现全身其他部位的转移病灶。但由于其费用较高，且存在一定的假阳性和假阴性情况，一般不作为常规检查，仅在临床高度怀疑有远处转移时选用。2.患者身体状况评估-一般状况评估：包括患者的年龄、体重、营养状况、心肺功能、肝肾功能等。对于年龄较大、合并有严重心肺疾病、肝肾功能不全等基础疾病的患者，手术风险相对较高，需要在术前进行全面的评估和优化，以降低手术风险。-营养状况评估：可通过测量体重、血清白蛋白水平、前白蛋白水平等指标来评估患者的营养状况。对于存在营养不良的患者，应在术前给予适当的营养支持，以提高患者对手术的耐受性和术后的恢复能力。四、保功能手术方式1.内镜下手术-内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于直径较小（一般＜2cm）、无溃疡形成、分化型的早期胃癌。手术通过内镜将病变部位的黏膜层切除，操作相对简单，创伤小，术后恢复快。但对于较大的病变，切除后可能出现切缘阳性的情况，需要密切随访。-内镜黏膜下剥离术（ESD）：是目前治疗早期胃癌的主要内镜下手术方法。它可以完整地切除较大面积的病变，对于直径＞2cm的早期胃癌也能取得较好的治疗效果。ESD通过在内镜下使用特殊的器械将病变从黏膜下层完整剥离，切除范围可根据病变的大小和形状进行调整，保证切缘阴性的比例较高。但ESD手术难度较大，技术要求高，手术时间相对较长，存在穿孔、出血等并发症的风险。2.腹腔镜手术-腹腔镜下局部切除术：对于早期胃癌，腹腔镜下局部切除术可以在腹腔镜的直视下将肿瘤及其周围部分正常组织切除，具有创伤小、恢复快等优点。与开腹手术相比，腹腔镜手术术后疼痛轻、住院时间短、胃肠功能恢复快。同时，腹腔镜手术可以提供清晰的手术视野，有助于准确切除肿瘤。-腹腔镜下保留幽门的胃切除术：适用于胃窦部早期癌。该手术在切除胃窦部肿瘤的同时，保留幽门及其支配神经，可保留幽门的正常生理功能，减少胆汁反流等并发症的发生。手术过程中需要仔细分离胃周围的血管和神经，避免损伤幽门的血供和神经支配。-腹腔镜下近端胃切除术：对于胃上部早期癌，腹腔镜下近端胃切除术可以切除肿瘤所在的胃上部组织，同时保留远端胃的部分功能。为了防止术后反流性食管炎的发生，需要采用合适的消化道重建方式，如双通道重建等。3.开腹手术-开腹保留幽门的胃切除术：与腹腔镜下保留幽门的胃切除术类似，但手术视野更开阔，操作相对容易。对于一些不适合腹腔镜手术的患者，如肥胖患者、既往有腹部手术史导致腹腔粘连严重的患者等，开腹手术是一种可行的选择。-开腹近端胃切除术：在开腹情况下，对于胃上部癌的切除更加直观，能够更准确地处理胃周围的血管和淋巴结。但开腹手术创伤较大，术后恢复相对较慢，患者的疼痛也较为明显。五、手术操作要点1.肿瘤切除范围-无论采用何种手术方式，都要保证肿瘤的完整切除，切缘阴性是手术成功的关键。对于内镜下手术，应根据病变的边界进行准确切除，一般要求切缘距离病变边缘至少5mm。对于腹腔镜和开腹手术，切除范围应根据肿瘤的大小、部位和浸润深度来确定，通常要切除肿瘤及其周围一定范围的正常组织，以防止肿瘤残留。2.淋巴结清扫-保功能手术的淋巴结清扫范围应根据肿瘤的分期和患者的具体情况来确定。对于早期胃癌，一般采用D1或D1+淋巴结清扫。D1清扫是指清扫第一站淋巴结，包括胃周淋巴结；D1+清扫则在D1的基础上增加部分第二站淋巴结的清扫。在清扫淋巴结时，要注意避免损伤周围的血管、神经和器官，同时要保证淋巴结清扫的彻底性。3.消化道重建-保留幽门的胃切除术重建：术后胃十二指肠的连续性得以保留，一般不需要进行复杂的消化道重建。但要注意吻合口的通畅和防止狭窄，可采用一层或两层吻合的方法进行胃与十二指肠的吻合。-近端胃切除术重建：常用的重建方式有双通道重建、管状胃代食管重建等。双通道重建可以减少反流性食管炎的发生，其原理是在食管和残胃之间建立一个空肠间置通道，使食物通过该通道进入残胃，避免了食物直接反流至食管。管状胃代食管重建则是将残胃制成管状，与食管进行吻合，也能在一定程度上减少反流的发生。六、术后管理1.一般监测-术后要密切监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，及时发现并处理可能出现的并发症。观察患者的伤口情况，有无渗血、渗液等，保持伤口清洁干燥，防止感染。2.饮食管理-术后早期应禁食，通过肠外营养支持提供患者所需的营养物质。待胃肠功能恢复后，可逐渐过渡到流食、半流食，最后恢复正常饮食。对于保留幽门的胃切除术患者，饮食恢复相对较快；而对于全胃切除或近端胃切除患者，饮食调整需要更加谨慎，要遵循少食多餐的原则，避免食用过多高糖、高脂肪食物，防止倾倒综合征的发生。3.并发症防治-出血：术后出血是常见的并发症之一，可能与手术创面止血不彻底、凝血功能障碍等因素有关。少量出血可通过保守治疗，如使用止血药物、输血等；大量出血则可能需要再次手术止血。-感染：包括切口感染、肺部感染、腹腔感染等。术后应合理使用抗生素预防感染，加强切口护理，鼓励患者咳嗽、咳痰，防止肺部并发症的发生。-消化道漏：如吻合口漏、十二指肠残端漏等。消化道漏的发生与吻合技术、患者的营养状况等因素有关。一旦发生消化道漏，应根据漏的大小和部位采取保守治疗或手术治疗。保守治疗包括禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持等；对于较大的漏或保守治疗无效的患者，可能需要再次手术修复。-反流性食管炎：多见于近端胃切除术后，主要表现为烧心、反酸、胸骨后疼痛等症状。可通过调整饮食、使用抑酸药物、促胃肠动力药物等进行治疗，严重的反流性食管炎可能需要再次手术干预。七、随访1.随访时间和内容-术后第1年，每3-6个月随访一次；第2-3年，每6个月随访一次；3年以后，每年随访一次。随访内容包括病史询问、体格检查、肿瘤标志物检查、胃镜检查、CT检查等。通过定期随访，及时发现肿瘤复发或转移的迹象，以便采取相应的治疗措施。2.生活质量评估-除了关注肿瘤的复发和转移情况，还应重视患者的生活质量评估。可采用问卷