急性氰化物中毒解毒剂配伍护理查房记录

一、疾病介绍（一）氰化物的种类氰化物是一类含有氰基（-CN）的化合物，常见的有氰化氢（HCN）、氰化钠（NaCN）、氰化钾（KCN）、氰化钙（Ca(CN)₂）等无机氰化物，以及乙腈、丙烯腈等有机氰化物。其中，氰化氢为无色气体，有苦杏仁味，易溶于水；氰化钠和氰化钾为白色结晶性粉末，易潮解，剧毒。（二）中毒途径急性氰化物中毒的途径主要包括吸入、食入和经皮肤吸收。吸入是最常见的途径，如吸入氰化氢气体或含氰化物的粉尘；食入多因误食含有氰化物的食物、药物或毒物；经皮肤吸收则多见于接触高浓度的氰化物溶液，尤其是皮肤有破损时，更易吸收导致中毒。（三）中毒机制氰化物进入人体后，迅速与细胞色素氧化酶中的三价铁结合，形成氰化细胞色素氧化酶，使该酶失去传递电子的能力，导致细胞呼吸链中断，组织不能利用氧，造成组织缺氧。此时，血液中氧的含量虽高，但不能被组织利用，形成“内窒息”。中枢神经系统对缺氧最为敏感，故最先受累，尤其是呼吸中枢和血管运动中枢，可迅速出现呼吸抑制和循环衰竭，危及生命。（四）临床表现急性氰化物中毒的临床表现与中毒剂量、中毒途径及中毒时间有关。轻度中毒表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、乏力、胸闷、心悸等；中度中毒除上述症状加重外，还可出现呼吸困难、意识模糊、皮肤黏膜呈樱桃红色；重度中毒则迅速出现昏迷、抽搐、呼吸心跳骤停，如不及时抢救，可在短时间内死亡。（五）解毒剂作用机制目前常用的急性氰化物中毒解毒剂主要有亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、硫代硫酸钠等。亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠可使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，高铁血红蛋白能与氰离子结合形成氰化高铁血红蛋白，从而夺取与细胞色素氧化酶结合的氰离子，恢复细胞色素氧化酶的活性。硫代硫酸钠则在转硫酶的作用下，与氰离子结合形成无毒的硫氰酸盐，随尿液排出体外。三种解毒剂联合使用，可起到协同解毒的作用。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男，38岁，已婚，育有一子一女，系某化工厂工人，于2025年7月25日14时30分因“误吸入氰化氢气体后意识模糊1小时”入院。（二）中毒经过患者当日在化工厂车间进行设备检修作业时，因操作不当导致氰化氢气体泄漏，不慎吸入约3分钟后出现头晕、头痛、恶心等症状，当时未引起重视，继续作业约20分钟后，上述症状加重，并出现视物模糊、乏力，随即被同事发现意识模糊，呼之能应，但回答不切题，遂立即被送往我院急诊。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（四）入院时情况入院时查体：体温37.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度80%（未吸氧状态）。神志模糊，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇及甲床呈樱桃红色，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌张力减弱，生理反射减弱，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数5.2×10¹²/L，血红蛋白155g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶62U/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，乳酸10.5mmol/L。血气分析：pH7.20，PaCO₂28mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻10mmol/L，BE-15mmol/L。心电图：窦性心动过速，ST-T段轻度压低。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。（六）入院诊断急性重度氰化物中毒；急性呼吸功能不全；代谢性酸中毒；电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）。三、护理评估（一）生理评估意识状态：入院时神志模糊，经过紧急解毒治疗后，于入院后2小时神志逐渐转清，能正确回答问题，但仍感头晕、乏力。生命体征：体温：入院时37.8℃，入院后4小时升至38.5℃，给予物理降温后，体温逐渐降至37.2℃。脉搏：入院时120次/分，经治疗后逐渐降至90次/分，律齐。呼吸：入院时30次/分，呼吸急促，给予吸氧（4L/min）后，呼吸频率逐渐降至20次/分，血氧饱和度升至95%。血压：入院时85/55mmHg，给予补液、升压等治疗后，血压逐渐升至110/70mmHg。皮肤黏膜：口唇及甲床樱桃红色逐渐消退，皮肤温暖，无皮疹、出血点。呼吸系统：双肺呼吸音仍粗，湿性啰音较入院时减少。咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量少。循环系统：心率90次/分，律齐，无心律失常。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。消化系统：有恶心感，未再呕吐，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。泌尿系统：尿量正常，约1.5ml/（kg・h），尿色淡黄。神经系统：四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（二）心理评估患者清醒后，因对中毒病情的担忧及对治疗效果的不确定，出现明显的焦虑、恐惧情绪，表现为情绪紧张、烦躁不安，反复向医护人员询问病情及预后。担心自己的身体状况会影响工作和家庭生活，对未来感到迷茫。（三）社会评估患者家庭关系和睦，妻子及子女对其病情十分关心，能积极配合治疗和护理。患者所在单位领导也表示会承担相关的医疗费用，并给予一定的生活补助。但患者担心出院后无法继续从事原工作，对家庭经济来源产生担忧。（四）治疗效果评估解毒治疗：入院后立即给予亚硝酸异戊酯吸入，随后静脉注射亚硝酸钠和硫代硫酸钠，患者中毒症状逐渐缓解，神志转清，生命体征趋于稳定。对症支持治疗：给予吸氧、补液、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒等治疗后，患者呼吸功能改善，血氧饱和度升高，酸碱平衡及电解质紊乱逐渐纠正。四、护理问题（一）气体交换受损与氰化物中毒导致的细胞缺氧、呼吸功能不全有关。依据：患者入院时呼吸急促，血氧饱和度80%，血气分析示PaO₂55mmHg，双肺可闻及湿性啰音。（二）组织灌注不足与中毒后血管扩张、循环衰竭有关。依据：入院时血压85/55mmHg，脉搏120次/分，四肢肌张力减弱。（三）焦虑、恐惧与对疾病预后的担忧、治疗过程中的不适有关。依据：患者清醒后情绪紧张、烦躁不安，反复询问病情及预后。（四）知识缺乏与对急性氰化物中毒的防治知识不了解有关。依据：患者在工作中因操作不当导致中毒，对中毒后的急救措施及康复知识缺乏认识。（五）潜在并发症：脑水肿、肺水肿、心律失常与氰化物中毒导致的组织缺氧、代谢紊乱有关。依据：患者中毒较重，存在代谢性酸中毒，可能引发上述并发症。五、护理措施（一）维持有效的气体交换保持呼吸道通畅：给予患者半卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。及时清除口腔及鼻腔分泌物，必要时给予吸痰。合理氧疗：给予高流量吸氧（4-6L/min），密切监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量。病情稳定后，逐渐降低氧流量至2-3L/min。呼吸功能监测：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每30分钟监测一次呼吸功能，记录呼吸频率、血氧饱和度等指标。如出现呼吸抑制，及时报告医生，并做好气管插管、机械通气的准备。胸部物理治疗：定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，每次拍背时间为5-10分钟，每日3-4次。（二）改善组织灌注建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，选用粗直的血管，保证液体及药物的顺利输入。补液治疗：根据患者的血压、心率、尿量等情况，合理调整补液速度和补液量。初期给予快速补液，以纠正休克，待血压稳定后，逐渐减慢补液速度，避免出现心力衰竭。血管活性药物的应用：如患者血压持续偏低，遵医嘱给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量和滴速，使血压维持在100/60mmHg以上。循环功能监测：密切监测患者的心率、心律、血压、脉搏、四肢末梢循环等情况，每15-30分钟监测一次心率、血压，记录尿量，观察四肢末梢温度、颜色及毛细血管充盈时间，评估组织灌注情况。（三）心理护理心理支持：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其内心的担忧和需求，给予安慰和鼓励。向患者介绍疾病的治疗进展和预后情况，增强其战胜疾病的信心。环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少外界刺激。允许家属陪伴，给予患者情感支持。放松训练：指导患者进行深呼吸、放松肌肉等放松训练，缓解其紧张、焦虑情绪。每次训练时间为10-15分钟，每日2-3次。（四）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解急性氰化物中毒的病因、中毒机制、临床表现、治疗方法及预后情况，提高其对疾病的认识。急救知识指导：向患者及家属介绍中毒后的急救措施，如立即脱离中毒环境、保持呼吸道通畅、拨打急救电话等，提高其应急处理能力。康复指导：告知患者出院后的注意事项，如注意休息，避免劳累；合理饮食，加强营养；避免接触氰化物等有毒物质；定期复查肝肾功能、血常规等指标。职业防护指导：针对患者的工作性质，向其讲解工作中应采取的防护措施，如佩戴防护口罩、手套、防护服等，严格遵守操作规程，避免再次发生中毒事故。（五）并发症的预防与护理脑水肿的预防与护理：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化及颅内压增高的表现，如头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。遵医嘱给予甘露醇、呋塞米等脱水药物，降低颅内压。保持患者安静，避免剧烈咳嗽、躁动等增加颅内压的因素。肺水肿的预防与护理：观察患者的呼吸情况，如出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰等肺水肿表现，立即给予端坐位、双腿下垂，高流量吸氧（6-8L/min），并遵医嘱给予利尿剂、强心剂等药物治疗。心律失常的预防与护理：密切监测患者的心电图变化，观察有无心律失常的发生。如出现心律失常，及时报告医生，并遵医嘱给予相应的治疗。同时，保持患者情绪稳定，避免情绪激动诱发心律失常。（六）解毒剂配伍护理亚硝酸异戊酯：用法：将亚硝酸异戊酯安瓿放在手帕中压碎，让患者吸入，每次吸入15-30秒，每隔2-3分钟吸入一次，直至静脉注射亚硝酸钠为止。观察要点：密切观察患者的血压变化，因亚硝酸异戊酯可引起血管扩张，导致血压下降。如出现血压明显下降，应立即停止吸入，并采取升压措施。同时，观察患者有无头痛、头晕、恶心等不良反应。亚硝酸钠：用法：成人每次3%亚硝酸钠10-15ml，缓慢静脉注射，注射速度不宜过快，每分钟不超过2ml。观察要点：注射过程中密切监测患者的血压、心率变化，如出现血压下降、心率减慢等情况，应立即减慢注射速度或停止注射。同时，观察患者皮肤黏膜颜色变化，如出现发绀，可能是高铁血红蛋白血症引起，应及时报告医生。硫代硫酸钠：用法：在静脉注射亚硝酸钠后，立即静脉注射硫代硫酸钠，成人每次12.5-25g，用注射用水稀释成25%的溶液，缓慢静脉注射，注射时间不少于10分钟。观察要点：观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应。硫代硫酸钠与亚硝酸钠联合使用时，应注意药物的配伍禁忌，避免混合注射。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因误吸入氰化氢气体导致急性重度氰化物中毒，入院时病情危急，存在呼吸功能不全、循环衰竭、代谢性酸中毒及电解质紊乱等情况。经过及时有效的解毒治疗（亚硝酸异戊酯吸入、亚硝酸钠和硫代硫酸钠静脉注射）及对症支持治疗（吸氧、补液、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒等），患者病情逐渐稳定。在护理过程中，通过维持有效的气体交换、改善组织灌注、实施心理护理、开展健康教育及预防并发症等措施，患者的呼吸功能、循环功能逐渐恢复正常，焦虑、恐惧情绪得到缓解，对急性氰化物中毒的防治知识有了一定的了解。目前患者神志清楚，生命体征平稳，各项检查指标逐渐恢复正常，无明显并发症发生。（二）医嘱用药指导：继续遵医嘱服用营养神经药物，如维生素B₁、维生素B₁₂等，促进神经系统功能恢复。如出现头晕、头痛等不适症状，及时就医，在医生指导下用药。检查指导：出院后1周、2周、1个月分别复查血常规、生化指标（肝肾功能、电解质等）、心电图及胸部X线片，观察病情恢复情况。如有不适，随时到医院就诊检查。活动与休息指导：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。逐渐增加活动量