儿童中枢性尿崩症

儿童中枢性尿崩症儿科学——内分泌疾病医学生文献学习概述尿崩症（diabetesinsipidus，DI）是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以多饮、多尿、尿比重低为特点的临床综合征。造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）［又名精氨酸加压素，

（argininevasopressin，AVP）］分泌或释放不足引起，称中枢性尿崩症。病因AVP是由下丘脑视上核和室旁核神经细胞合成的一种9肽，其编码基因位于20p13。AVP的分泌受很多因素的影响，其中最重要的是细胞外液的渗透压和血容量。AVP基因结构异常、下丘脑及神经垂体发育缺陷，或下丘脑-神经束-神经垂体区域受到炎症、肿瘤、外伤、手术、自身免疫损伤等均能产生中枢性尿崩症。可分为三类。特发性 器质性（继发性） 家族性（遗传性） 病因1.特发性 因下丘脑视上核或室旁核神经元发育不全或退行性病变所致。多数为散发，部分患儿与自身免疫反应有关。病因器质性（继发性）：任何侵犯下丘脑、垂体柄或神经垂体的病变都可发生尿崩症。肿瘤：约1/3以上患儿由颅内肿瘤所致，常见有颅咽管瘤、视神经胶质瘤、松果体瘤等。损伤：如颅脑外伤（特别是颅底骨折）、手术损伤（尤其下丘脑或垂体部位手术）、产伤等。感染：少数患儿是由于颅内感染、弓形虫病和放线菌病等所致。其他：如朗格汉斯细胞组织细胞增生症或白血病细胞浸润等。病因家族性（遗传性） 极少数是由于编码AVP的基因或编码运载蛋白Ⅱ的基因突变所造成，为常染色体显性或隐性遗传。如同时伴有糖尿病、视神经萎缩和耳聋者，即为DIDMOAD（diabetesinsipidus，diabetesmellitus，opticatrophy，anddeafness）综合征，是由于4p16的WFS1基因多个核苷酸变异所致，又称Wolfram综合征。临床表现本病可发生于任何年龄，以烦渴、多饮、多尿为主要症状。饮水多（可＞3000ml/m2），每天尿量可达4～10L，甚至更多，尿比重低且固定。夜尿增多，可出现遗尿。婴幼儿烦渴时哭闹不安，不肯吃奶，饮水后安静。由于喂水不足可发生便秘、低热、脱水甚至休克，严重脱水可致脑损伤。儿童由于烦渴、多饮、多尿可影响学习和睡眠，出现少汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等症状。如充分饮水，一般情况正常，无明显体征。实验室检查1.尿液检查：尿量：每天可达4～10L。尿液性状：色淡，尿比重低于1.005，尿渗透压可＜200mmol/L。其他指标：尿蛋白、尿糖及有形成分均为阴性。实验室检查2.血生化检查：常规离子：血钠、钾、氯、钙、镁、磷等一般正常。肾功能指标：肌酐、尿素氮正常。血渗透压：正常或偏高。实验室检查3.禁水试验：目的：观察患儿在细胞外液渗透压增高时浓缩尿液的能力。试验准备：患儿自试验前一天晚上7—8时开始禁食水直至试验结束。试验过程：试验当日晨8时先排空膀胱，测定体重，采血测血钠及渗透压。之后每小时排尿一次，测尿量、尿渗透压（或尿比重）和体重。终止条件：直至相邻两次尿渗透压之差连续两次＜30mmol/L，或体重下降达5%，或尿渗透压≥800mmol/L，即再次采血测渗透压、血钠。实验室检查3.禁水试验：结果判断：正常儿童：禁饮后不出现脱水症状，每小时尿量逐渐减少，尿比重逐渐上升，尿渗透压可＞800mmol/L，血钠、血渗透压均正常。尿崩症患者：持续排出低渗尿，血清钠和血渗透压分别上升超过145mmol/L和295mmol/L，体重下降3%～5%。注意事项：试验过程中必须严密观察，如患儿烦渴加重并出现严重脱水症状需终止试验并给予饮水。实验室检查4.加压素试验：试验时机：禁水试验结束后。操作：皮下注射垂体后叶素5U（或精氨酸加压素0.1U/kg），然后2h内多次留尿，测渗透压。结果判断：完全性中枢性尿崩症：尿渗透压峰值上升超过给药前的50%。部分性中枢性尿崩症：尿渗透压峰值上升在9%～50%。肾性尿崩症：尿渗透压峰值上升小于9%。实验室检查5.血浆AVP测定：诊断意义：血浆AVP水平对于中枢性尿崩症的诊断意义不大，但结合禁水试验有助于部分性中枢性尿崩症和肾性尿崩症的鉴别诊断。结果表现：中枢性尿崩症：血浆AVP浓度低于正常。肾性尿崩症：血浆AVP基础状态可测出，禁饮后明显升高而尿液不能浓缩。精神性多饮：AVP分泌能力正常，但病程久、病情严重者，由于长期低渗状态，AVP的分泌可受到抑制。影像学检查：检查方式：选择性进行头颅X线平片、CT或MRI检查。目的：排除颅内肿瘤，明确病因，指导治疗。实验室检查中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别，具体如下：高渗性利尿：如糖尿病、肾小管性酸中毒等，根据血糖、尿比重、尿渗透压及其他临床表现即可鉴别。高钙血症：见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症等。低钾血症：见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、Bartter综合征等。继发性肾性多尿：见于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等导致慢性肾功能减退时。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别，具体如下：原发性肾性尿崩症：遗传方式：为X连锁或常染色体显性遗传疾病，是AVP受体2（AVPR2）或水通道蛋白-2（AQP2）基因变异致肾小管上皮细胞对AVP无反应所致。症状差异：发病年龄和症状轻重差异较大，重者生后不久即出现症状，可有多尿、脱水、体重不增、生长障碍、发热、末梢循环衰竭甚至中枢神经系统症状；轻者发病较晚，当患儿禁饮时，可出现高热、末梢循环衰竭、体重迅速下降等症状。试验特点：禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压。诊断和鉴别诊断中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别，具体如下：精神性多饮：别称与诱因：又称精神性烦渴，常有精神因素存在，因某些原因引起多饮后导致多尿。起病与症状：多为渐进性起病，多饮多尿症状逐渐加重，但夜间饮水较少，且有时症状出现缓解；患儿血钠、血渗透压均处于正常低限。试验特点：由于患儿分泌AVP能力正常，故禁水试验较加压素试验更能使其尿渗透压增高。治疗病因治疗：原发病处理：对有原发病的患儿必须针对病因治疗，肿瘤可手术切除；特发性中枢性尿崩症，应检查有无垂体其他激素缺乏情况。饮水管理：渴感正常的患儿应充分饮水，但若有脱水、高钠血症时应缓慢给水，以免造成脑水肿。治疗药物治疗：1-脱氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）：药物性质：为合成的AVP类似物。剂型与用法：口服片剂（醋酸去氨加压素）：50-100μg/次，每天1-2次。喷鼻剂：含量100μg/ml，用量0.05-0.15ml/d，每天1-2次鼻腔滴入，用前需清洁鼻腔，症状复现时再给下次用药。副作用：副作用很小，偶有引起头痛或腹部不适者。