2025年ICU脓毒血症护理查房试题(附答案)

2025年ICU脓毒血症护理查房试题(附答案)一、病例分析题（30分）患者，男，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，意识模糊2小时”收入ICU。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制7-9mmol/L），高血压病史8年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130-140/80-90mmHg）。5天前受凉后出现发热（最高39.2℃），伴咳嗽、咳黄色脓痰，自行服用“头孢克肟”（具体剂量不详），症状未缓解。2小时前家属发现其呼之不应，伴四肢湿冷，急送我院。入院查体：T38.9℃（耳温），P128次/分，R32次/分（浅快），BP78/45mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg·min静脉泵入中），SpO₂88%（未吸氧）。意识模糊（GCS评分9分：E2，V3，M4），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音。心率128次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢皮肤花斑，肢端凉（CRT4秒），双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC18.6×10⁹/L（中性粒细胞89%），Hb125g/L，PLT82×10⁹/L；血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，Lac5.2mmol/L；血生化：ALT68U/L，AST92U/L，Scr185μmol/L（基础值85μmol/L），Glu16.3mmol/L；降钙素原（PCT）12.8ng/mL；胸部CT：左下肺大片实变影，内见支气管充气征；中心静脉压（CVP）5mmHg（右颈内静脉置管）。问题1：结合病史及检查，该患者脓毒血症的诊断依据有哪些？需与哪些疾病鉴别？（10分）答案1：诊断依据：①感染证据：发热（T38.9℃）、咳嗽咳脓痰、胸部CT左下肺实变影，PCT显著升高（12.8ng/mL）；②器官功能障碍：意识模糊（GCS9分）、低血压（BP78/45mmHg需血管活性药物维持）、乳酸升高（5.2mmol/L）、肾功能损伤（Scr较基础值升高＞2倍）、血小板减少（PLT82×10⁹/L）；③符合脓毒血症定义（2016年Sepsis-3）：感染引起的危及生命的器官功能障碍（qSOFA评分：呼吸频率32次/分≥22次/分（1分），意识状态改变（1分），收缩压78mmHg≤100mmHg（1分），总分3分提示高死亡风险）。需鉴别疾病：①心源性休克：患者无胸痛、心电图无ST段改变，BNP未升高（假设），CVP5mmHg（低）不支持；②过敏性休克：无药物/食物过敏史，无皮疹、喉头水肿等表现；③神经源性休克：无脊髓损伤或高位截瘫病史，血压下降伴心率增快（神经源性休克多伴心动过缓）；④低血糖昏迷：随机血糖16.3mmol/L，可排除。问题2：患者入院时存在脓毒性休克，简述早期液体复苏的目标及护理要点。（10分）答案2：早期液体复苏目标（参考2021年SSC指南）：①3小时内完成初始液体复苏（晶体液30mL/kg）；②复苏后目标：平均动脉压（MAP）≥65mmHg（当前需去甲肾上腺素维持，提示液体可能未达标）；③尿量≥0.5mL/kg·h；④中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%（或混合静脉血氧饱和度SvO₂≥65%）；⑤乳酸清除率（2-4小时后乳酸下降≥10%）。护理要点：①液体选择：首选晶体液（如0.9%氯化钠或平衡盐溶液），避免大量使用低渗液；②输注速度：初始30分钟内快速输注500-1000mL（根据患者反应调整），监测CVP（目标8-12mmHg，机械通气患者12-15mmHg）；③动态评估：每15-30分钟监测BP、HR、CVP、尿量、肢端温度及CRT，警惕容量过负荷（如肺部湿啰音增多、CVP＞15mmHg、SPO₂下降）；④记录出入量：精确记录每小时尿量、引流液、呕吐物等，避免隐性失水（如高热出汗）；⑤血管活性药物联用：若液体复苏后MAP仍＜65mmHg，需联合去甲肾上腺素（一线药物），维持药物浓度（通常0.03-1.5μg/kg·min），避免外渗（选择中心静脉通路）。问题3：该患者存在高乳酸血症（5.2mmol/L），简述乳酸监测的临床意义及护理注意事项。（10分）答案3：临床意义：①反映组织灌注不足：乳酸是无氧代谢的产物，升高提示细胞缺氧（脓毒症时因微循环障碍、线粒体功能障碍导致）；②评估严重程度：乳酸＞2mmol/L与不良预后相关，＞4mmol/L提示脓毒性休克；③指导复苏：乳酸清除率（24小时内下降≥50%）是评估复苏效果的重要指标（优于单次乳酸值）；④预警器官功能：持续高乳酸（＞48小时）提示多器官功能衰竭风险增加。护理注意事项：①采血时机：避免在肢体受压（如血压计充气）、剧烈活动后采血（影响局部乳酸水平）；②标本处理：动脉血或静脉血（需注明），避免溶血（溶血可致乳酸假性升高），及时送检（室温下30分钟内检测，否则需冰浴保存）；③动态监测：初始每2小时检测1次，乳酸下降后可延长至4-6小时；④结合其他指标：需联合MAP、尿量、ScvO₂等评估，避免单一依赖乳酸值；⑤病因干预：在纠正低灌注的同时，需控制感染（如及时使用抗生素、必要时引流感染灶），否则乳酸难以持续下降。二、简答题（每题8分，共40分）1.简述脓毒血症患者血糖管理的目标及胰岛素输注的护理要点。答案：目标：维持血糖140-180mg/dL（7.8-10.0mmol/L），避免低血糖（＜70mg/dL）。护理要点：①监测频率：初始每1-2小时测血糖1次，稳定后每4小时1次；②胰岛素输注：使用微泵控制（浓度通常为1U/mL），从0.05-0.1U/kg·h起始，根据血糖调整速度（避免大幅波动）；③防止低血糖：若血糖＜70mg/dL，立即停用胰岛素，静脉推注50%葡萄糖10-20mL，15分钟后复测；④营养支持同步：肠内/肠外营养输注时需调整胰岛素剂量（避免营养中断导致低血糖）；⑤记录规范：详细记录胰岛素泵速、血糖值及对应时间，交班时重点交接。2.脓毒血症患者机械通气时，如何实施肺保护策略？列举3项关键护理措施。答案：肺保护策略核心：限制潮气量（6mL/kg理想体重）、限制平台压（≤30cmH₂O）、适当PEEP（根据氧合调整）。关键护理措施：①潮气量设置：根据患者身高计算理想体重（男性：50+0.91×(身高cm-152.4)；女性：45.5+0.91×(身高cm-152.4)），设置潮气量为6mL/kg；②PEEP滴定：初始PEEP5cmH₂O，若PaO₂/FiO₂＜200，逐步增加PEEP（每次2-3cmH₂O），维持SpO₂≥92%；③呼吸力学监测：每4小时评估平台压（吸气末屏气2秒测量），若＞30cmH₂O，需降低潮气量或调整呼吸频率；④人机同步：观察患者呼吸与呼吸机是否协调，若出现对抗，可使用镇静剂（如丙泊酚）或肌松药（如顺阿曲库铵）；⑤气道管理：每2小时翻身拍背，按需吸痰（避免频繁吸痰导致肺泡萎陷），吸痰前给予纯氧2分钟。3.简述脓毒血症集束化护理（SepsisBundle）的核心内容及完成时间节点。答案：2021年SSC指南推荐的集束化措施（需在以下时间内完成）：①3小时内：测量乳酸；血培养（抗菌药物使用前）；广谱抗生素（1小时内）；晶体液30mL/kg（若存在低血压或乳酸≥4mmol/L）；②6小时内：若初始液体复苏后仍低血压（需血管活性药物）或乳酸≥4mmol/L，需监测CVP（目标8-12mmHg）、ScvO₂（目标≥70%）；若乳酸升高，重复测量至正常；③其他关键措施：血糖控制（140-180mg/dL）、深静脉血栓预防（低分子肝素或机械预防）、应激性溃疡预防（PPI或H2受体阻滞剂）、早期肠内营养（24-48小时内）。4.脓毒血症患者出现急性肾损伤（AKI）时，护理观察要点有哪些？答案：①尿量监测：每小时记录尿量（正常≥0.5mL/kg·h，AKI时＜0.5mL/kg·h持续6小时）；②尿液性状：观察颜色（是否血尿、酱油色尿）、透明度（是否浑浊），必要时留取尿沉渣检查；③肾功能指标：关注Scr变化（48小时内升高≥26.5μmol/L或7天内升高≥1.5倍基础值）、尿素氮（BUN）；④容量状态：监测CVP、体重（每日固定时间测量）、皮肤弹性（有无脱水或水肿）；⑤并发症观察：高钾血症（心率减慢、T波高尖）、代谢性酸中毒（呼吸深快、pH降低）、尿毒症症状（恶心、意识障碍）；⑥肾脏替代治疗（CRRT）护理：观察管路是否通畅（有无凝血、渗血）、抗凝剂剂量（避免出血或管路堵塞）、置换液温度（维持36-37℃）。5.脓毒血症患者早期肠内营养的启动时机及禁忌证是什么？如何评估耐受性？答案：启动时机：血流动力学稳定后（无需大剂量血管活性药物，MAP≥65mmHg），建议24-48小时内开始，初始给予小剂量（10-20mL/h），逐步增加至目标量（25-30kcal/kg·d）。禁忌证：严重肠梗阻（肠鸣音消失、腹胀明显）、上消化道出血（呕血或黑便）、腹腔高压（腹内压＞20mmHg伴器官功能障碍）。耐受性评估：①临床症状：有无腹胀（测量腹围）、呕吐、反流（抬高床头30-45°可减少反流）；②胃残余量（GRV）：每4小时抽吸胃内容物，若GRV＞500mL/2h或＞250mL/4h，需减慢速度或暂停；③排便情况：观察大便次数、性状（腹泻＞5次/天或稀水样便需调整营养液浓度或添加益生菌）；④生化指标：监测电解质（尤其是血钾、血磷）、血糖（肠内营养可能导致血糖波动）。三、操作题（20分）题目：患者需监测中心静脉压（CVP），请简述操作步骤及护理注意事项。答案：操作步骤：1.准备用物：CVP测压装置（包括三通阀、压力传感器、换能器、测压管）、生理盐水冲洗液、无菌治疗巾、血压计。2.体位调整：患者取平卧位（或半卧位，需标记零点位置），将换能器零点置于腋中线第4肋间（右心房水平）。3.连接管路：将中心静脉导管（CVC）通过三通阀连接压力传感器，另一路连接生理盐水冲洗液（保持管路通畅）。4.校零：打开传感器与大气相通的开关，待监护仪显示压力为0时关闭，完成校零。5.测量：关闭冲洗液通路，开放CVC与传感器通路，监护仪显示的稳定压力值即为CVP（单位：cmH₂O）。6.记录：测量后关闭传感器通路，开放冲洗液通路（保持2-3mL/h持续冲洗），记录CVP值及测量时患者体位、呼吸机状态（如是否机械通气）。护理注意事项：①管路维护：保持测压管路无打折、无气泡，每日更换测压装置（避免感染）；②零点校准：每次测量前或患者体位改变后（如从平卧位改为半卧位）需重新校准零点；③机械通气影响：若患者使用机械通气，需在呼气末测量（避免正压通气导致CVP假性升高）；④动态观察：结合血压、尿量、乳酸等指标综合判断容量状态（如CVP低、BP低提示容量不足；CVP高、BP低提示心功能不全）；⑤感染预防：穿刺点每日换药（使用透明敷料，观察有无红肿、渗液），严格无菌操作。四、多选题（每题2分，共10分，每题至少2个正确选项）1.脓毒血症患者早期识别的关键指标包括（）A.体温＞38.3℃或＜36℃B.心率＞90次/分C.呼吸频率＞22次/分D.意识状态改变E.血小板减少答案：ABCDE（Sepsis-3强调感染+器官功能障碍，qSOFA包括呼吸＞22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg；全身炎症反应SIRS标准包括体温、心率、呼吸、WBC异常）2.脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素时，正确的护理措施是（）A.经外周静脉输注B.监测外周血管灌注（肢端温度、CRT）C.突然停药D.维持MAP65-70mmHgE.观察局部有无红肿（外渗可致组织坏死）答案：BDE（去甲肾上腺素需中心静脉输注，避免外渗；需逐渐减量停药；目标MAP65-70mmHg）3.脓毒血症患者深静脉血栓预防措施包括（）A.弹力袜B.间歇性气压治疗（IPC）C.低分子肝素5000UqdD.普通肝素5000UtidE.华法林（INR目标2-3）答案：ABCD（脓毒血症首选药物预防+机械预防，华法林起效慢，不推荐作为首选）4.脓毒血症患者机械通气时，可降低呼吸机相关性肺损伤（VILI）的措施有（）A.