2025新版中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南

2025新版中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南基于近年来国内外循证医学证据及临床实践进展修订，核心内容涵盖营养风险评估、营养支持途径选择、营养素供给标准、特殊疾病状态下的个体化方案及全程监测管理等关键环节，旨在为临床提供更精准、安全、有效的营养干预策略。一、营养风险评估与筛查指南强调，所有住院成人患者入院后24小时内均应完成营养风险筛查，以识别需要营养支持的高风险人群。推荐采用“营养风险筛查2002（NRS-2002）”作为首选工具，其包含疾病严重程度（0-3分）、营养状态改变（0-3分）及年龄（≥70岁加1分）三部分，总分≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持计划。对于NRS-2002评分<3分但存在以下情况者需动态监测：预计7天以上经口摄食不足目标量50%、严重创伤或感染导致代谢需求显著增加、存在肌肉减少症（通过握力测试或生物电阻抗法评估肌肉量）。主观全面评估（SGA）作为补充工具，适用于NRS-2002结果存疑或需更细致评估的患者，重点关注体重变化（6个月内下降≥10%或1个月内≥5%）、饮食摄入减少程度（≥50%持续2周以上）、胃肠道症状（持续腹泻/呕吐>5天）及功能状态（活动能力显著下降）。实验室指标中，血清前白蛋白（半衰期2-3天）较白蛋白（半衰期21天）更能敏感反映近期营养状况，推荐作为动态监测的核心指标（正常参考值20-40mg/dL，<15mg/dL提示严重营养不良）。此外，人体成分分析（如双能X线吸收法）可量化肌肉量与脂肪量，对肌肉减少型肥胖（sarcopenicobesity）患者的营养干预具有指导意义。二、营养支持途径选择原则指南重申“当肠道有功能且能安全使用时，优先肠内营养（EN）”的核心原则。EN的适应症包括：胃肠道解剖结构完整（无梗阻、瘘等）、功能部分或完全保留（能耐受至少50%目标量的EN）、预计需营养支持>3天且经口摄食不足。EN的启动时机：对于无喂养禁忌的危重症患者（如无休克、未行气管食管瘘手术），推荐在24-48小时内开始小剂量EN（20-50ml/h），逐步递增至目标量；对于大手术后患者（如胃肠吻合术后），若肠道血运良好且无吻合口漏风险，可于术后24小时内通过空肠造瘘管或鼻空肠管启动EN。肠外营养（PN）的适应症包括：胃肠道功能障碍（如麻痹性肠梗阻、重症胰腺炎急性期）、EN无法满足目标量（<60%需求持续7天）、严重短肠综合征（残余小肠<100cm）或高流量肠瘘（>500ml/d）。PN的启动时机：对于存在严重营养风险（如体重6个月内下降≥20%、血清前白蛋白<10mg/dL）且无法早期EN的患者，推荐在入院后48-72小时内启动PN；对于无营养风险但预计7天以上无法经口/EN满足需求的患者，可延迟至第7天启动，以避免过度喂养。经皮内镜下胃造瘘（PEG）与空肠造瘘（PEJ）适用于需长期EN（>4周）且经鼻饲不耐受的患者（如反复误吸、鼻咽部损伤），需评估患者凝血功能（血小板≥50×10⁹/L，国际标准化比值≤1.5）及胃十二指肠解剖结构（无肿瘤浸润、胃潴留<500ml）。对于存在胃动力障碍（如糖尿病胃轻瘫）或误吸高风险（如意识障碍）的患者，推荐选择空肠途径（鼻空肠管或PEJ），以降低反流误吸风险。三、营养素供给标准与调整（一）能量需求能量目标值推荐采用间接测热法（IC）测定的静息能量消耗（REE）作为金标准，无条件时可按25-30kcal/(kg·d)估算（理想体重）。对于危重症患者，早期（7天内）推荐低剂量喂养（50-70%目标量），避免过度喂养导致的高血糖、脂肪肝及二氧化碳产生增加；稳定期逐步递增至目标量。肥胖患者（BMI≥30kg/m²）采用低热量策略（11-14kcal/(kg·理想体重)或22-25kcal/(kg·实际体重)），并增加蛋白质比例（1.2-2.0g/(kg·d)）以保护瘦体组织。（二）蛋白质供给目标量为1.2-2.0g/(kg·d)，具体调整如下：非应激状态患者1.2-1.5g/(kg·d)，严重创伤/脓毒症/烧伤患者1.5-2.5g/(kg·d)，慢性肾病未透析患者0.8-1.0g/(kg·d)（避免尿素氮蓄积），血液透析患者1.2-1.5g/(kg·d)（补充透析丢失），腹膜透析患者1.2-1.7g/(kg·d)。蛋白质来源推荐90%以上为高生物价蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白），EN制剂中短肽或游离氨基酸适用于消化吸收功能障碍患者（如短肠综合征早期）。（三）碳水化合物与脂肪碳水化合物供能占50-60%，推荐葡萄糖输注速度≤4-5mg/(kg·min)（约6-7g/(kg·d)），糖尿病或应激性高血糖患者需联合胰岛素控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L），并减少葡萄糖比例（40-50%），增加脂肪供能（30-40%）。脂肪乳剂推荐中长链脂肪乳（MCT/LCT）或ω-3脂肪酸强化型（如鱼油脂肪乳），后者在ARDS、脓毒症患者中可降低炎症因子水平（推荐剂量0.1-0.2g/(kg·d)）。需监测甘油三酯水平（目标<2.26mmol/L），超过3.39mmol/L时暂停脂肪乳剂。（四）微量营养素维生素与矿物质需按生理需求补充，危重症患者可适当增加维生素C（200-500mg/d）、维生素E（100-200IU/d）及锌（10-20mg/d）以增强抗氧化能力。长期PN患者需监测血清硒、铬等微量元素（如硒缺乏可导致心肌损伤，推荐剂量50-100μg/d）。四、特殊疾病状态下的营养支持（一）危重症早期EN（24-48小时内）可改善肠黏膜屏障功能，降低感染并发症。对于喂养不耐受（胃残留量>500ml/4h或呕吐），可加用促胃肠动力药（如红霉素3mg/kg，每8小时一次）或小剂量糖皮质激素（如氢化可的松100-200mg/d）。EN目标量未达标时，不足部分由PN补充（“补充性PN”），但需避免早期全量PN（增加感染风险）。（二）肿瘤围手术期患者需在术前7-10天对存在中重度营养不良（SGAB/C级）者进行营养预支持，推荐免疫增强型EN（含精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸）以减少术后并发症。放化疗期间，若经口摄食<60%目标量持续5天，应启动EN；黏膜炎严重者选择短肽或要素制剂。终末期肿瘤患者以改善生活质量为目标，避免强制营养支持，可通过调整口味（如酸味刺激食欲）或小剂量孕激素（甲地孕酮160mg/d）增加摄食。（三）肝衰竭合并肝性脑病时，限制芳香族氨基酸（AAA）摄入，增加支链氨基酸（BCAA）比例（BCAA:AAA≥3.5），蛋白质总量0.8-1.2g/(kg·d)（植物蛋白优先，减少氨生成）。严重高氨血症（血氨>150μmol/L）可短期（3-5天）限制蛋白质至0.6g/(kg·d)，同时补充BCAA制剂（10-20g/d）。（四）慢性肾病非透析患者采用低蛋白饮食（0.6-0.8g/(kg·d)），联合α-酮酸（0.12g/(kg·d)）以减少尿素氮生成；血液透析患者在透析日增加蛋白质0.2-0.3g/(kg·d)，并注意控制钾（<2g/d）、磷（<800mg/d）摄入。腹膜透析患者因每日丢失蛋白质6-10g，需将目标量提高至1.2-1.7g/(kg·d)。（五）胃肠道手术术后24小时内通过空肠途径启动EN（如鼻空肠管），初始剂量500-1000kcal/d（等渗短肽制剂），逐步递增至目标量。吻合口瘘患者需评估瘘口位置：高位瘘（胃/十二指肠）可通过远端空肠造瘘管EN，低位瘘（回肠/结肠）可尝试近端EN（需瘘出量<500ml/d），否则需PN支持。五、全程监测与并发症管理（一）临床监测EN需监测胃残留量（每4-6小时一次，>200ml提示胃潴留）、腹胀/腹泻（每日排便>3次或稀便，需排查感染、制剂渗透压过高或速度过快）及误吸迹象（血氧饱和度下降、肺部啰音）。PN需观察穿刺点（红肿、渗液提示导管感染）、尿量（<0.5ml/(kg·h)提示容量不足或肾功能损伤）及水肿情况（评估容量平衡）。（二）实验室监测EN患者每周检测前白蛋白、电解质（钾、钠、磷、镁）及血糖（每日2-4次至稳定）；PN患者除上述指标外，需监测血脂（每周1-2次）、肝功能（ALT、AST、GGT，每月1次）及凝血功能（长期PN可能导致维生素K缺乏）。（三）并发症处理EN相关并发症：反流误吸需抬高床头30-45度，避免平卧位喂养；腹泻可调整EN速度（从20ml/h递增）、温度（37-40℃），或使用益生菌（如双歧杆菌400亿CFU/d）；腹胀可加用胃肠动力药（如莫沙必利5mg，每日3次）。PN相关并发症：导管相关血流感染（CRBSI）需立即拔管并送培养，经验性使用万古霉素（15mg/kg，每12小时一次）；高血糖通过胰岛素泵持续输注（目标血糖7.8-10.0mmol/L）；胆汁淤积（GGT升高>2倍正常）可减少PN剂量或增加EN比例，补充熊去氧胆酸（10-15mg/(kg·d)）。六、多学科协作与患者教育指南强调营养支持需由多学科团队（MDT）主导，包括临床医生、营养师、护士及药师。营养师负责制定个体化方案并动态调整，护士执行喂养操作并记录耐受情况，药师审核营养素配伍（如钙磷混合需避免沉淀）及药物相互作用（如质子泵抑制