能量缺乏症个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，72岁，已婚，退休工人，因“进行性乏力、食欲减退3月，加重1周”于2024年5月12日入院。患者既往有冠心病史5年，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物；2型糖尿病史8年，目前使用胰岛素皮下注射控制血糖，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。（二）发病过程患者3月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，以主食为主，肉类、蔬菜摄入极少。近1周上述症状明显加重，卧床时亦感乏力，无法自行下床活动，进食量进一步减少，每日仅进食少量米粥，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无发热、咳嗽、咳痰，为求进一步诊治就诊于我院。（三）入院查体体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。身高165cm，体重42kg，体重指数（BMI）15.5kg/m²，属于重度营养不良。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜干燥、弹性差，双眼睑结膜苍白，口唇黏膜苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，3次/分。双下肢无水肿，四肢肌力3级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规：血红蛋白82g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞计数2.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），红细胞比容25.3%（正常参考值40-50%），平均红细胞体积89.6fL（正常参考值82-100fL），平均血红蛋白量29.3pg（正常参考值27-34pg），平均血红蛋白浓度327g/L（正常参考值316-354g/L），白细胞计数3.8×10⁹/L（正常参考值3.5-9.5×10⁹/L），血小板计数156×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）。生化检查：血清白蛋白24g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白85mg/L（正常参考值200-400mg/L），总蛋白45g/L（正常参考值65-85g/L），球蛋白21g/L（正常参考值20-30g/L），白球比1.1（正常参考值1.5-2.5）。血清钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血清钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血清氯92mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。空腹血糖7.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（正常参考值4.0-6.0%）。血肌酐65μmol/L（正常参考值57-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.2mmol/L）。总胆固醇3.1mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.2mmol/L（正常参考值0.4-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇1.8mmol/L（正常参考值2.1-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（正常参考值1.0-1.6mmol/L）。维生素及微量元素：血清维生素B₁₂180pg/ml（正常参考值200-900pg/ml），血清叶酸3.2ng/ml（正常参考值4-19ng/ml），血清铁5.8μmol/L（正常参考值10.7-32.2μmol/L），铁蛋白85ng/ml（正常参考值30-400ng/ml），血清锌65μmol/L（正常参考值76.5-170μmol/L）。影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常。腹部B超示肝、胆、胰、脾未见明显异常。心电图：窦性心律，ST-T段轻度改变，符合冠心病表现。（五）营养状况评估膳食调查：患者近3月每日主食摄入约100-150g，肉类几乎不摄入，蔬菜摄入约50g，水果偶尔摄入，每日饮水量约800ml。人体测量：三头肌皮褶厚度8mm（正常参考值男性12.5mm），上臂围21cm（正常参考值男性25.3cm），上臂肌围18cm（正常参考值男性24.8cm）。主观全面评定（SGA）：重度营养不良。握力测定：右手握力18kg（正常参考值男性≥25kg），左手握力16kg（正常参考值男性≥25kg）。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量诊断依据：患者食欲减退，进食量明显减少，BMI15.5kg/m²，血清白蛋白24g/L，前白蛋白85mg/L，血红蛋白82g/L，血清铁、维生素B₁₂、叶酸、锌等指标均低于正常范围，SGA评定为重度营养不良。相关因素：与食欲减退、消化吸收功能可能下降、营养知识缺乏有关。（二）活动无耐力诊断依据：患者进行性乏力，卧床时亦感乏力，无法自行下床活动，四肢肌力3级，握力低于正常范围。相关因素：与能量供应不足、贫血、电解质紊乱有关。（三）有体液不足的风险诊断依据：患者皮肤黏膜干燥、弹性差，血清钠、氯低于正常范围，每日饮水量约800ml，低于正常需求量。相关因素：与进食量减少、饮水不足有关。（四）有皮肤完整性受损的风险诊断依据：患者营养不良，BMI低，长期卧床，皮肤弹性差。相关因素：与营养不良、活动减少、长期卧床有关。（五）潜在并发症：低血糖诊断依据：患者有2型糖尿病病史，使用胰岛素治疗，目前进食量极少。相关因素：与进食量不足而胰岛素剂量未及时调整有关。（六）焦虑诊断依据：患者因病情加重、活动受限而表现出情绪低落，对治疗和预后担忧。相关因素：与疾病状态、自理能力下降、担心康复情况有关。三、护理计划与目标（一）针对营养失调：低于机体需要量短期目标（入院1周内）：患者食欲有所改善，每日进食量较入院时增加50%。血清钾、钠、氯恢复至正常范围。中期目标（入院2周内）：患者每日热量摄入达到1800-2000kcal，蛋白质摄入达到1.2-1.5g/kg体重。血清白蛋白升至28g/L以上，前白蛋白升至120mg/L以上。血红蛋白升至90g/L以上。长期目标（入院4周内）：BMI升至17kg/m²以上。血清白蛋白升至30g/L以上，前白蛋白升至150mg/L以上。血红蛋白升至100g/L以上，各项维生素及微量元素指标恢复正常。（二）针对活动无耐力短期目标（入院1周内）：患者卧床时无明显乏力感，可在床上进行简单的肢体活动，如翻身、屈伸四肢。中期目标（入院2周内）：患者可在协助下下床站立，每次站立时间达5-10分钟。四肢肌力恢复至4级。长期目标（入院4周内）：患者可在协助下行走，每次行走距离达10-20米。握力恢复至20kg以上。（三）针对有体液不足的风险短期目标（入院3天内）：患者每日饮水量达到1500-2000ml。皮肤黏膜干燥、弹性差的情况有所改善。长期目标（入院1周内）：患者体液平衡，无脱水表现，各项电解质指标维持在正常范围。（四）针对有皮肤完整性受损的风险短期目标（入院期间）：患者皮肤保持完整，无压疮发生。皮肤弹性逐渐改善。（五）针对潜在并发症：低血糖短期目标（入院期间）：患者未发生低血糖事件（血糖＜3.9mmol/L）。患者及家属能说出低血糖的常见症状及紧急处理措施。（六）针对焦虑短期目标（入院3天内）：患者能表达自己的焦虑情绪，对疾病和治疗有初步的了解。中期目标（入院1周内）：患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗和护理。长期目标（入院4周内）：患者情绪稳定，对康复有信心。四、护理过程与干预措施（一）营养支持护理饮食指导：与营养科医师共同制定个性化饮食方案，根据患者年龄、体重、活动量及基础疾病，计算每日所需热量为1800-2000kcal，蛋白质1.2-1.5g/kg体重（约50-60g），脂肪占总热量的25-30%，碳水化合物占总热量的50-55%。指导患者少量多餐，每日5-6餐，以减轻胃肠道负担，增加总摄入量。早餐可选择牛奶、鸡蛋、馒头；上午加餐可选择酸奶、水果；午餐可选择米饭、瘦肉、蔬菜；下午加餐可选择营养粉；晚餐可选择面条、鱼、蔬菜；睡前加餐可选择牛奶、饼干。鼓励患者多食用富含铁、维生素B₁₂、叶酸、锌的食物，如动物肝脏、瘦肉、蛋类、绿叶蔬菜、坚果等。考虑到患者有糖尿病，指导其选择低升糖指数（GI）食物，如全麦面包、糙米、豆类等，避免食用精制糖、甜食等，同时密切监测血糖变化，根据血糖情况调整饮食。营养制剂补充：入院第1-3天，因患者食欲极差，给予口服肠内营养制剂（如能全力）500ml/d，分3-4次服用，逐步增加剂量。入院第4天起，根据患者进食情况，调整肠内营养制剂剂量，保证每日蛋白质和热量的摄入。静脉营养支持：入院第1-2天，因患者血清电解质紊乱，给予静脉输注葡萄糖、氯化钠、氯化钾等纠正电解质紊乱，同时补充维生素B族、维生素C、脂溶性维生素等。入院第3-7天，患者进食量仍较少，为保证营养供应，给予静脉输注复方氨基酸注射液250ml/d，脂肪乳注射液250ml/d。促进食欲：创造良好的进餐环境，保持病房整洁、安静、空气清新，协助患者洗手、漱口，增进食欲。根据患者口味调整饮食，询问患者喜欢的食物，在不违反饮食原则的前提下尽量满足。进餐时协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位，避免平卧位进食引起恶心、呕吐。遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg/d，促进食欲。（二）活动与康复护理制定活动计划：根据患者的耐力情况，循序渐进地增加活动量。入院第1-3天：指导患者在床上进行肢体被动活动，如协助患者屈伸四肢、翻身，每2小时1次，每次10-15分钟。入院第4-7天：指导患者进行主动肢体活动，如在床上自主屈伸四肢、抬臀等，每次5-10分钟，每日3-4次。入院第2周：协助患者下床站立，每次5分钟，每日2-3次，逐渐增加站立时间。入院第3-4周：协助患者在床边行走，每次5-10米，每日2-3次，逐渐增加行走距离。活动时监测：活动过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率、血压等变化，如出现头晕、心慌、气促等不适，立即停止活动，协助患者卧床休息。康复训练：指导患者进行呼吸功能训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸，每次5-10分钟，每日3-4次，改善肺功能，增加耐力。（三）体液平衡护理水分摄入指导：向患者及家属强调充足饮水的重要性，指导患者每日饮水1500-2000ml，少量多次饮用，避免一次性大量饮水。记录患者每日饮水量，监测出入量平衡。病情观察：观察患者皮肤黏膜弹性、尿量、尿色等，评估脱水情况。如患者出现尿量减少、尿色加深、皮肤弹性进一步变差等，及时报告医师处理。静脉补液护理：根据患者的脱水程度和电解质情况，遵医嘱合理安排静脉补液的种类和速度，避免补液过快引起心力衰竭等并发症。（四）皮肤护理预防压疮：协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺平整、清洁、干燥，及时更换床单、被罩，避免潮湿、摩擦刺激皮肤。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。每日检查患者皮肤情况，特别是骨隆突处，如骶尾部、髋部、足跟等，观察有无红肿、破损。皮肤护理：每日用温水为患者擦浴，保持皮肤清洁，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤湿润，改善皮肤弹性。指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免过紧的衣物压迫皮肤。（五）并发症预防与护理低血糖预防：密切监测血糖变化，入院第1-3天每4小时监测血糖1次，病情稳定后每日监测空腹及三餐后2小时血糖。根据患者进食量和血糖情况，及时与医师沟通，调整胰岛素剂量，避免胰岛素过量引起低血糖。指导患者及家属识别低血糖的症状，如头晕、心慌、出汗、饥饿感等，告知一旦出现上述症状，立即进食含糖食物（如糖果、饼干），并及时通知医护人员。床头备好含糖食物，以便应急使用。其他并发症预防：预防肺部感染：协助患者翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。预防深静脉血栓：指导患者进行踝泵运动，每日3-4次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环。（六）心理护理心理评估：入院后及时与患者沟通，了解其心理状态，评估焦虑程度。沟通与支持：主动与患者交流，耐心倾听其诉说，给予情感支持，理解其感受，减轻其焦虑情绪。向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案、护理措施及预后情况，让其了解病情，增强治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持，让患者感受到关爱。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张、焦虑情绪。成功案例分享：向患者介绍类似疾病康复的案例，增强其康复的信心。（七）健康教育疾病知识教育：向患者及家属讲解能量缺乏症的病因、临床表现、治疗及预防措施，提高其对疾病的认识。饮食指导：出院前详细向患者及家属介绍饮食原则，指导其合理搭配饮食，保证营养均衡，告知哪些食物富含蛋白质、维生素、矿物质等，以及如何根据糖尿病情况调整饮食。活动指导：指导患者出院后循序渐进地进行活动，避免过度劳累，根据自身情况制定活动计划。用药指导：向患者强调遵医嘱用药的重要性，特别是糖尿病患者，要按时注射胰岛素，定期监测血糖，避免自行调整药物剂量。自我监测：指导患者及家属学会监测体重、食欲、精神状态等，如出现异常及时就医。定期复查：告知患者出院后定期复查的时间和项目，如血常规、生化检查等，以便及时了解病情变化。五、效果评价与数据分析（一）营养状况改善情况进食量：入院1周后，患者食欲明显改善，每日进食量较入院时增加60%，每日热量摄入达到1800kcal左右，蛋白质摄入约50g。入院2周后，每日热量摄入达到2000kcal，蛋白质摄入约60g。人体测量指标：|指标|入院时|入院1周|入院2周|入院4周||----|----|----|----|----||体重（kg）|42|43|45|48||BMI（kg/m²）|15.5|15.9|16.7|17.9||三头肌皮褶厚度（mm）|8|9|10|11||上臂围（cm）|21|22|23|24||上臂肌围（cm）|18|19|20|21|实验室检查指标：|指标|入院时|入院1周|入院2周|入院4周||----|----|----|----|----||血红蛋白（g/L）|82|85|92|105||血清白蛋白（g/L）|24|26|29|32||前白蛋白（mg/L）|85|100|130|160||血清钾（mmol/L）|3.2|3.5|3.8|4.0||血清钠（mmol/L）|130|135|138|140||血清氯（mmol/L）|92|96|98|100||血清维生素B₁₂（pg/ml）|180|200|250|300||血清叶酸（ng/ml）|3.2|4.0|5.5|6.8||血清铁（μmol/L）|5.8|7.0|9.5|11.2||血清锌（μmol/L）|65|70|80|90|（二）活动耐力改善情况活动能力：入院1周后，患者卧床时无明显乏力感，可在床上自主进行肢体活动。入院2周后，可在协助下下床站立，每次站立时间达10分钟。入院4周后，可在协助下行走，每次行走距离达20米。肌力及握力：入院2周后，四肢肌力恢复至4级。入院4周后，右手握力22kg，左手握力21kg。（三）体液平衡情况入院3天后，患者每日饮水量达到1500-2000ml，皮肤黏膜干燥、弹性差的情况明显改善。入院1周后，患者无脱水表现，血清钾、钠、氯维持在正常范围。（四）皮肤完整性情况入院期间，患者皮肤保持完整，无压疮发生，皮肤弹性逐渐改善。（五）并发症发生情况入院期间，患者未发生低血糖事件，患者及家属能准确说出低血糖的常见症状及紧急处理措施。未发生肺部感染、深静脉血栓等其他并发症。（六）心理状态改善情况入院3天后，患者能主动表达自己的焦虑情绪，对疾病和治疗有了初步的了解。入院1周后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。入院4周后，患者情绪稳定，对康复充满信心。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点营养支持护理方面，通过与营养科医师合作制定个性化饮食方案，并