2025年护理文书书写试卷（附答案）

2025年护理文书书写试卷（附答案）一、单项选择题（每题2分，共40分）1.下列哪项不符合护理文书“客观”书写原则？（）A.记录患者主诉“切口疼痛3分（NRS评分）”B.描述“患者咳嗽时咳白色泡沫痰约10ml”C.记录“患者情绪不稳定，可能因担心预后”D.标注“血压145/90mmHg（未服用降压药）”2.体温单中，口温38.5℃的绘制符号是（）A.蓝“●”B.红“●”C.蓝“×”D.红“○”3.护理记录单中，“T：37.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，患者诉‘切口疼痛明显，影响睡眠’，遵医嘱予氨酚双氢可待因1片口服，30分钟后疼痛评分由6分降至3分”属于（）A.PIO模式记录B.SOAP模式记录C.问题-干预-评价模式D.客观-主观-评估-计划模式4.手术护理记录中，“器械护士与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针”的次数应为（）A.1次（术前）B.2次（术前、关腹前）C.3次（术前、关腹前、关腹后）D.4次（术前、关腹前、关腹后、术毕）5.新生儿护理记录中，“出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟8分、5分钟10分”的记录要点属于（）A.生命体征B.特殊评估C.护理措施D.转归情况6.下列关于护理文书修改的描述，正确的是（）A.体温单中误将“36.5℃”写成“37.5℃”，直接涂黑后填写正确值B.护理记录单中错字用修正液覆盖后重写C.医嘱执行单中签名错误，划单横线后在上方签名并标注时间D.手术护理记录中漏记“纱布清点数量”，在空白处补记并签名7.出入液量记录单中，“静脉输注0.9%氯化钠500ml+头孢曲松2g”应计入（）A.饮水量B.输血量C.静脉输液量D.食物含水量8.危重症患者护理记录的频次要求是（）A.每1小时记录1次B.每2小时记录1次C.根据病情变化随时记录D.每班记录1次9.下列哪项属于护理文书的“完整性”要求？（）A.记录时间精确到分钟B.所有签名需手写C.体温单无漏项、无空行D.使用医学术语10.患者张某，住院号001234，因“急性阑尾炎”行手术治疗，其体温单“住院日数”栏应从（）开始计数。A.入院当天B.手术当天C.入院次日D.手术次日11.护理记录中“患者今日未解大便”的规范表述应为（）A.“今日未排便”B.“患者自述未大便”C.“肛门未排气排便”D.“大便未解”12.抢救患者时，未及时记录的护理措施应在抢救结束后（）内补记，并注明补记时间。A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时13.手术安全核查记录中，“三方”指的是（）A.手术医师、麻醉医师、器械护士B.手术医师、巡回护士、患者家属C.麻醉医师、护士长、患者D.手术医师、麻醉医师、巡回护士14.新生儿体温单中，“体重”栏应（）A.每日测量1次并记录B.每3日测量1次并记录C.仅入院时测量1次D.根据医嘱测量15.下列哪项不属于护理文书的法律作用？（）A.医疗纠纷的证据B.护理质量评价的依据C.患者隐私保护的载体D.教学科研的原始资料16.护理记录单中，“患者诉‘恶心’，观察无呕吐，予昂丹司琼4mg静推”的记录缺少（）A.评估结果B.干预效果C.患者主诉D.医护沟通17.体温单中，“大便次数”栏标注“※”表示（）A.未解大便B.人工肛门排便C.腹泻D.灌肠后排便18.长期医嘱执行单中，“胰岛素8U餐前30分钟皮下注射”的执行时间应记录为（）A.“12:00”（午餐前）B.“餐前30分钟”C.具体注射时间（如“11:30”）D.“每日3次”19.护理文书中，“患者神志清楚，对答切题”的描述属于（）A.主观资料B.客观资料C.评估资料D.计划资料20.下列关于护理文书保存期限的描述，错误的是（）A.门（急）诊护理记录保存15年B.住院护理记录保存30年C.新生儿护理记录随母病历保存D.死亡患者护理记录随病历永久保存二、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应遵循客观、真实、准确、____、完整的原则。2.体温单中，脉搏用____（符号）表示，心率用____（符号）表示。3.护理记录单的时间格式为____（示例），采用____小时制。4.手术护理记录中，“术中用药”需记录药物名称、____、剂量、____及患者反应。5.出入液量记录单中，“尿量”应每____小时小结1次，24小时总结并记录于____。6.危重症患者护理记录需动态反映病情变化，包括生命体征、____、____、护理措施及效果等。7.新生儿护理记录应重点记录____、Apgar评分、____、喂养及排泄情况。8.护理文书修改时，应保持原记录清晰可辨，用____（方式）修改，注明修改时间并____。9.长期医嘱执行单需标注执行时间、执行者签名，临时医嘱执行后需记录____及____。10.体温单中，“血压”栏首次测量应记录于____（位置），后续测量记录于____（位置）。三、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理文书中“准确”原则的具体要求。2.列举体温单中“大便次数”栏的常见标注符号及含义（至少4种）。3.简述护理记录单（PIO模式）的书写结构及各部分内容。4.说明手术护理记录中“三方核对”的具体内容及意义。5.分析护理文书在医疗纠纷中的法律作用（至少3点）。四、案例分析题（共10分）案例1：患者李某，女，65岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院时T：36.8℃，P：102次/分（律不齐），R：22次/分，BP：135/85mmHg，主诉“心前区压榨性疼痛6分（NRS评分）”。责任护士予持续心电监护、鼻导管吸氧2L/min，遵医嘱予吗啡3mg静推，30分钟后患者疼痛评分降至2分，心率90次/分（仍不齐）。请根据上述信息，按照PIO模式完成护理记录单的书写（需包含时间、内容）。案例2：护士小王在书写患者张某的体温单时，误将“术后第3天”的体温37.2℃绘制为38.2℃（蓝“●”）。请问：小王应如何正确修改该错误？并说明理由。答案一、单项选择题1.C（“可能因担心预后”属于主观推断，不符合客观原则）2.B（口温用红“●”，腋温用蓝“×”，肛温用蓝“○”）3.A（PIO模式：问题[Problem]-干预[Intervention]-结果[Outcome]）4.C（术前、关腹前、关腹后三次清点）5.B（Apgar评分属于特殊评估）6.C（修改应划单横线，保留原记录，签名并标注时间）7.C（静脉输注液体计入静脉输液量）8.C（危重症患者需根据病情变化随时记录）9.C（完整性指无漏项、无空行）10.A（住院日数从入院当天开始计数）11.A（规范表述为“今日未排便”）12.D（抢救结束后6小时内补记）13.D（手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核查）14.A（新生儿每日测量体重并记录）15.C（隐私保护是法律要求，但非护理文书的直接作用）16.B（缺少干预后的效果评价）17.B（“※”表示人工肛门排便）18.C（执行时间需具体到分钟）19.B（神志、对答属于客观资料）20.A（门急诊护理记录保存15年错误，应为至少15年，部分医院保存30年）二、填空题1.及时2.红“●”；红“○”3.2024-08-1514:30；244.浓度；给药途径5.6；体温单6.症状体征；心理状态7.出生时间；身长/头围8.划单横线；签名9.执行时间；执行者10.入院当日血压栏；相应日期栏三、简答题1.①使用规范医学术语，避免模糊表述（如“疼痛明显”应具体为“疼痛评分6分”）；②数据准确（如体温36.8℃而非“约37℃”）；③时间精确到分钟（如“14:30”）；④记录内容与医疗记录一致（如医嘱与执行时间匹配）。2.①“0”：未解大便；②“1”：解大便1次；③“※”：人工肛门排便；④“E”：灌肠后排便（如“1/E”表示灌肠后解大便1次）；⑤“”：腹泻（如“3”表示腹泻3次）。3.PIO模式结构：-P（Problem）：护理问题，如“急性疼痛与心肌缺血有关”；-I（Intervention）：护理措施，如“持续心电监护、鼻导管吸氧2L/min；遵医嘱予吗啡3mg静推”；-O（Outcome）：护理结果，如“30分钟后疼痛评分由6分降至2分，心率90次/分（仍不齐）”。4.三方核对内容：手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、器械/物品清点结果等。意义：确保手术安全，避免错误手术（如开错部位）、异物遗留等医疗事故，是患者安全的核心保障措施。5.法律作用：①作为医疗纠纷的直接证据（如记录护理措施的及时性可证明是否存在过失）；②反映护理行为的合法性（如执行医嘱是否符合规范）；③界定责任归属（如未记录的护理操作可能导致责任无法认定）；④支持医疗鉴定（如护理记录与病程记录的一致性可验证诊疗过程）。四、案例分析题案例1护理记录（PIO模式）：2024-08-1509:10P：急性疼痛（NRS评分6分）与心肌缺血有关I：1.安置患者于CCU，取半卧位；2.持续心电监护，监测心率、心律及ST段变化；3.鼻导管吸氧2L/min；4.遵医嘱予吗啡3mg缓慢静推（09:05执行）。O：09:40患者主诉“心前区疼痛明显缓解”，NRS评分2分；心率90次/分（仍不齐），心电监护示