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文档简介

病房收费协议书甲方（医院）：________________________乙方（患者）：________________________鉴于乙方因疾病需要入住甲方提供的病房服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，经双方协商一致，签订本病房收费协议书。一、服务内容1.1甲方同意为乙方提供住院期间所需的病房及相关医疗服务，包括但不限于病房使用、基本护理、医疗检查、药品使用等。1.2乙方应积极配合甲方的治疗，遵守医院规章制度，如有特殊需求，应提前与甲方沟通。二、费用标准2.1病房费用：乙方入住甲方病房期间，需支付病房费用。具体费用标准如下：（1）普通病房：每天人民币________元；（2）高级病房：每天人民币________元；（3）特护病房：每天人民币________元。2.2医疗费用：乙方在住院期间产生的医疗费用，包括检查费、药品费、治疗费等，按照甲方公布的收费标准执行。2.3其他费用：如乙方需要使用甲方提供的特殊服务或额外设备，需另行支付相关费用，具体标准由甲方告知乙方。三、支付方式3.1乙方应在入住当日向甲方支付首期病房费用，金额为人民币________元。3.2医疗费用及其他费用，乙方应在产生费用的当日或甲方规定的期限内支付。3.3支付方式包括现金、银行转账、信用卡等，具体方式由甲方提供。3.4乙方如需分期支付费用，应提前与甲方协商，并签订相关协议。四、退款规定4.1乙方因故提前出院，甲方将根据乙方实际住院天数退还剩余病房费用。4.2退款金额计算方式为：首期支付费用-（剩余天数×每日病房费用）。4.3如乙方因甲方原因导致无法继续治疗，甲方应全额退还乙方已支付的费用。五、争议解决5.1双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。5.2协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。六、协议生效6.1本协议自双方签字盖章之日起生效。6.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。七、其他7.1甲方应提供合理的医疗服务，确保乙方在住院期间得到妥善照顾。7.2乙方应遵守甲方医院的相关规定，如有违反，甲方有权采取措施，包括但不限于暂停服务、追偿损失等。7.3本协议未尽事宜，由双方协商解决或另行签订补充协议。甲方（盖章）：________________________乙方（签字）：________________________签订日期：________________________手写签名处：甲方代表（签字）：

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