2025年病历书写培训考核试题附答案

2025年病历书写培训考核试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.新入院患者的入院记录应在入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录的完成时限是患者入院后：A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.24小时内3.门诊病历中“诊断”部分书写要求为：A.仅记录初步诊断B.已确诊疾病写全称，未确诊疾病写“待查”并注明可能方向C.可简写疾病名称（如“上感”）D.无需区分确诊与未确诊4.抢救记录需在抢救结束后几小时内据实补记？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时5.电子病历系统生成的患者知情同意书，其电子签名需符合：A.《电子签名法》可靠电子签名要求B.仅需医生姓名+日期C.患者手写签名扫描件即可D.无特殊要求6.住院患者的体温单中，“手术（操作）日期”栏应填写：A.手术开始时间B.手术结束时间C.手术日期（年/月/日）D.麻醉开始时间7.上级医师首次查房记录应在患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.1日B.3日C.7日D.14日9.门诊病历中“主诉”的书写要求是：A.简明扼要，用患者原话，字数不超过20字B.详细描述症状，可超过50字C.仅记录疾病名称D.用医学术语替代患者主诉10.病历中“现病史”需记录的内容不包括：A.发病诱因B.院外诊疗经过（包括具体用药、剂量）C.月经史、婚育史D.症状的发生、发展、演变过程二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下属于入院记录必须包含的内容有：A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.个人史、婚育史、月经史、家族史D.体格检查、辅助检查E.初步诊断、医师签名2.关于病历修改的规范，正确的有：A.上级医师可直接修改下级医师书写的病历B.修改时需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨C.修改人需签署姓名及修改日期D.电子病历修改应保留修改痕迹，显示修改时间和修改人E.已归档病历不得修改3.手术同意书需包含的内容有：A.患者病情评估结果B.手术的风险及替代治疗方案C.手术名称、术式D.患者或委托人签名、医师签名E.麻醉方式及麻醉风险4.病程记录的核心内容包括：A.患者病情变化及分析B.重要辅助检查结果及意义C.诊疗措施的调整及依据D.上级医师查房意见E.患者及家属的沟通情况5.电子病历的基本要求包括：A.内容完整、准确、规范B.系统需具备患者身份识别功能C.存储介质需符合长期保存要求D.可随意调取、修改未归档病历E.需设置操作权限及痕迹管理三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.实习医师书写的病历，无需上级医师审核签名即可归档。（）2.门诊病历中“辅助检查”需记录检查名称、结果及检查机构，外院检查结果可简写为“外院CT示异常”。（）3.抢救记录应详细记录抢救时间（精确到分钟）、措施、用药（包括剂量、途径）、患者反应及抢救结果。（）4.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡时间。（）5.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，需同时保存时以纸质病历为准。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述“主诉”的书写规范及常见错误。2.请列举5项病程记录中需重点记录的内容（除核心内容外）。3.简述手术安全核查记录的书写要求及意义。五、案例分析题（共31分）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”于2023年10月15日10:00入院。住院医师王某于10月15日12:00完成入院记录，内容如下（节选）：“主诉：反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时。现病史：患者3年前无明显诱因出现胸闷，未诊治。2小时前胸痛，未处理。既往有高血压史。既往史：高血压史，未规律服药。个人史：吸烟30年，20支/日；饮酒少量。体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg；双肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。辅助检查：入院心电图示ST段压低0.1mV（未标注具体导联）。初步诊断：冠心病？高血压病。医师签名：王某2023.10.15”病程记录（10月15日14:00）：“患者今日入院，诉胸闷、胸痛，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，症状缓解。”要求：根据病历书写规范，分析该病历存在的5项以上缺陷，并说明理由。答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.D5.A6.C7.B8.B9.A10.C二、多项选择题1.ABCDE2.BCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCE三、判断题1.×（实习医师书写的病历需经上级医师审核、修改并签名后归档）2.×（外院检查需记录具体结果，不可仅写“异常”）3.√4.√5.×（同时保存时以电子病历为准，除非有特殊约定）四、简答题1.主诉书写规范：①用患者原话或简明医学术语；②反映主要症状（或体征）+持续时间；③字数简洁（一般不超过20字）；④避免直接写病名（确诊病例可例外）。常见错误：①遗漏时间（如“胸痛”）；②用诊断代替症状（如“冠心病3年”）；③症状描述模糊（如“不适”）；④时间不准确（如“大约1周”）；⑤字数过长（如超过30字）。2.需重点记录的内容（示例）：①患者心理状态及家属意见；②会诊意见及执行情况；③特殊检查（如有创操作）的适应症、风险及患者知情情况；④药物调整的具体原因（如出现不良反应）；⑤重要实验室指标的动态变化（如心肌酶、血糖）；⑥上级医师对诊断、鉴别诊断的具体分析；⑦患者拒绝治疗的沟通记录及签字。3.手术安全核查记录书写要求：①在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查；②内容包括患者身份（姓名、性别、年龄、手术部位）、手术方式、麻醉方式、手术物品准备、患者过敏史等；③核查结果需三方签名确认。意义：通过标准化流程减少手术错误（如开错部位、用错药物），保障患者安全，明确责任分工，是医疗核心制度的重要组成部分。五、案例分析题缺陷及理由（示例，需至少5项）：1.现病史书写不完整：未记录胸闷的性质（如压榨性）、部位（心前区/胸骨后）、持续时间（每次发作持续几分钟）、缓解方式（休息/含服药物）；未描述胸痛的具体特点（如程度、放射部位）；未记录院外诊疗经过（如是否就诊、检查结果）；未记录高血压的具体病史（如病程、最高血压值、是否服用降压药）。2.辅助检查记录不规范：心电图未标注具体导联（如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低），未记录检查时间（如“2023年10月15日10:30心电图”）。3.初步诊断不规范：“冠心病？”应为“冠状动脉粥样硬化性心脏病？”（需写全称）；高血压病未分级（如“高血压病3级很高危”），未记录是否合并靶器官损害。4.入院记录完成时间不符合要求：新入院患者应在入院后24小时内完成，本例患者10:00入院，12:00完成时间虽未超时，但需确认是否为执业医师独立完成（实习/试用期医师需上级医师审核签名）。5.病程记录内容过于简略：未分析胸痛加重的可能原因（如心肌缺血进展）；未记录体格检查的动态变化（如胸痛时的心率、血压）；未记录硝酸甘油用药后的具体反应（如症状缓解时间、是否有低血压）；未记录上级医师查房意见（首次病程记录应在8小时内完成，且需包含分析讨论）。6