2025年妇产科护理病历讨论记录范文

2025年妇产科护理病历讨论记录范文病历介绍患者，女，28岁，因“停经39⁺⁵周，阵发性腹痛6小时”入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，末次月经[具体日期]，预产期[具体日期]。孕期产检基本正常，唐氏筛查、四维超声等检查未见明显异常。6小时前无明显诱因出现阵发性腹痛，疼痛间隔约5-6分钟，持续约30秒，伴少量阴道血性分泌物，遂来我院就诊。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/78mmHg。神志清楚，精神可，心肺听诊无异常。产科检查：腹膨隆，呈纵椭圆形，宫高35cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，规律。宫缩5-6分钟/次，持续30秒，强度中。骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径9cm。阴道检查：宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S-1，胎膜未破。实验室检查：血常规：血红蛋白110g/L，白细胞10.5×10⁹/L，血小板200×10⁹/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，FIB3.5g/L；肝肾功能、电解质正常；血型：O型，Rh阳性；传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。护理问题讨论疼痛1.原因分析-宫缩是导致疼痛的主要原因。子宫收缩时，子宫肌层缺血缺氧，刺激神经末梢产生疼痛信号。随着产程进展，宫缩强度逐渐增加，疼痛也会加剧。-心理因素也会影响患者对疼痛的感知。患者初次分娩，对分娩过程不了解，容易产生紧张、焦虑情绪，这些负面情绪会使疼痛阈值降低，加重疼痛感受。2.护理措施-提供心理支持：责任护士主动与患者沟通，介绍分娩的过程和相关知识，让患者了解产程进展，减轻其紧张和恐惧心理。耐心倾听患者的感受和担忧，给予安慰和鼓励，增强患者的信心。-非药物镇痛方法：指导患者采用深呼吸、放松肌肉等方法缓解疼痛。在宫缩时，让患者缓慢深吸气，然后缓慢呼气，同时放松全身肌肉。还可以为患者提供按摩服务，按摩下腹部、腰骶部等部位，以减轻疼痛。此外，也可使用分娩球，让患者坐在分娩球上，通过晃动身体来缓解不适。-药物镇痛：如果患者疼痛难以忍受，可根据医嘱给予适当的药物镇痛。如采用硬膜外阻滞麻醉，可有效减轻疼痛，但在用药过程中要密切观察患者的生命体征、宫缩情况以及胎心变化。有胎儿窘迫的危险1.原因分析-产程中宫缩过强、过频可能导致子宫胎盘血液循环受阻，使胎儿供血、供氧减少，从而引发胎儿窘迫。-脐带因素也是导致胎儿窘迫的重要原因之一。如脐带绕颈、脐带打结、脐带受压等，可影响胎儿与母体之间的物质交换，导致胎儿缺氧。2.护理措施-密切观察胎心变化：持续胎心监护，每15-30分钟记录一次胎心情况。注意观察胎心的基线、变异、加速和减速等情况，及时发现异常。-观察宫缩情况：定时评估宫缩的强度、频率和持续时间。如果宫缩过强、过频，应及时报告医生，遵医嘱采取相应措施，如使用宫缩抑制剂等。-指导产妇正确体位：鼓励产妇采取左侧卧位，以增加子宫胎盘的血流量，改善胎儿的氧供。避免长时间仰卧位，防止仰卧位低血压综合征的发生。-做好抢救准备：备齐新生儿抢救物品和药品，如新生儿喉镜、气管导管、呼吸囊、肾上腺素等。一旦发现胎儿窘迫，应立即做好新生儿复苏的准备工作。焦虑1.原因分析-对分娩结局的担忧是患者焦虑的主要原因。患者担心自己能否顺利分娩，胎儿是否健康，是否会出现难产等情况。-住院环境的陌生感也会加重患者的焦虑情绪。患者离开熟悉的家庭环境，来到医院这个陌生的地方，周围的人和事物都不熟悉，容易产生不安全感。2.护理措施-健康宣教：向患者详细介绍分娩的过程、可能出现的情况以及应对方法，让患者对分娩有更全面的了解，减轻其对未知的恐惧。-营造舒适的住院环境：保持病房整洁、安静、舒适，调节适宜的温度和湿度。医护人员态度和蔼、亲切，让患者感受到关怀和温暖。-鼓励家属陪伴：允许家属陪伴分娩，让患者在分娩过程中有亲人的支持和鼓励。家属可以给予患者情感上的安慰，帮助患者缓解焦虑情绪。潜在并发症——产后出血1.原因分析-子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。分娩过程中，产妇体力消耗过大、精神过度紧张、使用镇静剂等因素都可能导致子宫收缩乏力，使胎盘剥离面的血窦不能及时关闭，从而引起出血。-胎盘因素也可能导致产后出血，如胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入等。这些情况会影响胎盘的正常剥离和排出，导致子宫出血。-软产道损伤也是产后出血的原因之一。分娩过程中，如会阴、阴道、宫颈等部位发生裂伤，可引起出血。2.护理措施-预防子宫收缩乏力：在分娩过程中，要注意保护产妇的体力，合理安排饮食和休息。胎儿娩出后，及时给予宫缩剂，如缩宫素等，促进子宫收缩。-密切观察胎盘情况：胎儿娩出后，要密切观察胎盘的剥离和排出情况。如果胎盘未及时娩出，应及时协助医生进行处理，避免胎盘滞留导致出血。-检查软产道：胎儿娩出后，要仔细检查会阴、阴道、宫颈等部位有无裂伤。如有裂伤，应及时进行缝合。-监测生命体征：产后要密切监测产妇的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸等，观察阴道出血量。如发现产妇面色苍白、血压下降、脉搏细速等情况，应及时报告医生，并采取相应的治疗措施。产程进展及护理第一产程1.潜伏期-患者入院时处于第一产程潜伏期，宫口开大2cm。护理人员每1-2小时进行一次阴道检查，了解宫口扩张和先露下降情况。同时，密切观察宫缩情况，通过触诊和胎心监护仪监测宫缩的强度、频率和持续时间。-鼓励患者适当活动，如在病房内散步，以促进产程进展。但要注意活动的安全，避免摔倒等意外情况的发生。-指导患者合理饮食，摄入高热量、易消化的食物，如巧克力、蛋糕等，以补充体力。同时，鼓励患者多饮水，保持充足的水分摄入。2.活跃期-当宫口开大至4cm时，患者进入活跃期。此阶段宫缩强度明显增加，疼痛加剧。护理人员加强心理支持，帮助患者保持良好的心态。-每30分钟-1小时进行一次阴道检查，及时了解产程进展。同时，持续胎心监护，密切观察胎儿情况。-患者出现胎膜破裂，立即听胎心，并观察羊水的颜色、性状和量。如果羊水呈黄绿色，提示可能存在胎儿窘迫，应及时报告医生进行处理。第二产程1.当宫口开全后，指导患者正确运用腹压。在宫缩时，让患者深吸气后屏气，然后向下用力，如解大便样。宫缩间歇时，让患者全身放松，休息片刻。2.密切观察胎心变化，每5-10分钟听一次胎心。同时，观察会阴部情况，做好接产准备。3.接产时，严格遵守无菌操作原则。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。协助胎儿顺利娩出，胎儿娩出后，及时清理呼吸道，确保新生儿呼吸通畅。第三产程1.胎儿娩出后，观察胎盘剥离的征象，如子宫底上升、阴道少量流血等。当胎盘剥离后，协助胎盘胎膜完整娩出。2.检查胎盘胎膜是否完整，如有残留，应及时协助医生进行处理。3.测量阴道出血量，按摩子宫，促进子宫收缩，减少出血。同时，给予宫缩剂，如缩宫素肌肉注射或静脉滴注。产后护理一般护理1.产后将患者送回病房，让患者取舒适体位，一般采取仰卧位或侧卧位。2.密切观察患者的生命体征，包括体温、血压、脉搏、呼吸等，每30分钟-1小时测量一次，直至平稳。3.观察阴道出血量，注意恶露的颜色、性状和量。产后2小时内是产后出血的高发期，要特别密切观察。4.鼓励患者尽早排尿，防止尿潴留。产后4-6小时内要督促患者排尿，如果患者排尿困难，可采取诱导排尿的方法，如听流水声、热敷下腹部等。饮食护理1.产后给予患者高热量、高蛋白、富含维生素和矿物质的饮食，以促进身体恢复。可先给予清淡易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹等，逐渐过渡到正常饮食。2.鼓励患者多吃蔬菜水果，保持大便通畅，预防便秘。乳房护理1.产后半小时内协助患者进行早吸吮，促进乳汁分泌。指导患者正确的哺乳姿势和含接方法，确保婴儿能够有效地吸吮乳汁。2.观察乳房情况，如有无胀痛、硬结等。如果出现乳房胀痛，可采用热敷、按摩等方法缓解。同时，要保持乳头清洁，防止乳头皲裂和乳腺炎的发生。心理护理1.产后患者的身体和心理都发生了很大的变化，容易出现产后抑郁等心理问题。护理人员要密切观察患者的情绪变化，主动与患者沟通，了解其心理状态。2.给予患者心理支持和安慰，帮助患者适应角色的转变。鼓励家属关心和照