2021糖尿病肾脏病防治专家指南

2021糖尿病肾脏病防治专家指南引言糖尿病肾脏病（DiabeticKidneyDisease,DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是全球终末期肾病（End-StageRenalDisease,ESRD）的首要病因。据2021年国际糖尿病联盟（IDF）数据，全球约10%的成年人患有糖尿病，其中20%-40%会进展为DKD。在中国，2型糖尿病（T2DM）患者中DKD患病率达24%-31%，且呈逐年上升趋势。DKD不仅增加患者心血管死亡风险（较无DKD的糖尿病患者高2-3倍），还显著加重医疗负担。2021年，中华医学会糖尿病学分会肾病学组联合相关领域专家更新了《糖尿病肾脏病防治专家指南》（以下简称“2021指南”），基于最新循证医学证据，对DKD的定义、筛查、诊断及治疗策略进行了系统修订，强调“早期筛查、综合管理、个体化治疗”的核心原则。本文结合指南要点与临床实践，对其关键内容进行解读。一、定义与流行病学（一）定义2021指南延续了“结合蛋白尿与肾功能”的DKD定义：糖尿病患者出现持续白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值，UACR≥30mg/g）或估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73m²超过3个月，且排除其他原因引起的慢性肾脏病（CKD）。需注意，部分糖尿病患者可表现为“非白蛋白尿性DKD”（即eGFR下降但UACR正常），其病理机制可能与肾小管损伤或肾小球高滤过有关，临床需警惕。（二）流行病学全球现状：DKD占ESRD病因的30%-50%，其中T2DM患者占比约80%。中国数据：T2DM患者中，UACR异常者占21.0%，eGFR＜60ml/min/1.73m²者占13.1%；DKD患者中，约10%在确诊后10年内进展至ESRD。危险因素：包括糖尿病病程长（1型糖尿病＞5年、T2DM确诊时即存在风险）、高血压、肥胖、高血糖控制不佳、血脂异常、吸烟及遗传易感性（如ACE基因I/D多态性）。二、病理机制概述DKD的发生发展是多因素协同作用的结果，核心机制包括：1.糖代谢紊乱：高血糖导致肾小球基底膜增厚、系膜基质增生（肾小球硬化），同时损伤肾小管上皮细胞（肾小管萎缩）。2.RAAS激活：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活可引起肾小球高滤过、蛋白尿及肾间质纤维化。3.氧化应激与炎症：高血糖诱导活性氧（ROS）生成增加，激活NF-κB等炎症通路，促进炎症细胞浸润及细胞外基质沉积。4.遗传与表观遗传：部分基因（如*AGT*、*ACE*）多态性影响DKD易感性；DNA甲基化、组蛋白修饰等表观遗传改变参与肾组织损伤。三、筛查与诊断流程（一）筛查对象与频率筛查对象：所有糖尿病患者（包括1型糖尿病（T1DM）、T2DM及妊娠糖尿病）。筛查频率：T1DM患者：发病5年后每年筛查1次；T2DM患者：确诊时即开始每年筛查1次；有DKD高危因素（如高血压、肥胖、家族史）的患者：每6个月筛查1次。筛查指标：尿白蛋白：首选UACR（随机尿），若UACR≥30mg/g，需3个月内重复检测2次，取均值确认；肾功能：eGFR（采用CKD-EPI公式计算）；其他：尿常规（尿沉渣镜检）、血糖（HbA1c）、血压、血脂。（二）诊断标准与鉴别诊断确诊DKD需满足：1.糖尿病病史明确；2.持续UACR≥30mg/g或eGFR＜60ml/min/1.73m²超过3个月；3.排除其他原因引起的CKD（如原发性肾小球疾病、高血压肾病、肾动脉狭窄等）。鉴别诊断要点：原发性肾小球疾病：多有血尿（尿沉渣镜检红细胞＞3/HP）、蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/24h），部分患者有水肿、高血压，肾活检可明确；高血压肾病：多有长期高血压病史（＞5年），蛋白尿较轻（UACR＜300mg/g），常伴视网膜动脉硬化；肾动脉狭窄：多见于老年患者，常伴顽固高血压，肾动脉超声或CT血管造影（CTA）可确诊；其他：狼疮性肾炎（自身抗体阳性）、骨髓瘤肾病（血清蛋白电泳异常）等。四、综合治疗策略2021指南强调“以患者为中心”的综合管理，目标是延缓DKD进展、降低心血管事件风险、改善生活质量。治疗策略包括生活方式干预、血糖控制、血压管理、血脂调节及并发症处理。（一）生活方式干预饮食调整：低蛋白饮食（LPD）：eGFR＜60ml/min/1.73m²时，蛋白质摄入量推荐为0.8g/kg/d（理想体重）；eGFR＜30ml/min/1.73m²时，降至0.6g/kg/d，其中优质蛋白（如鱼、蛋、奶）占50%以上；限制盐摄入：每日盐摄入量＜5g（合并高血压者＜3g）；控制碳水化合物：选择低GI食物（如全谷物、蔬菜），避免添加糖；适量脂肪：饱和脂肪酸占总热量＜7%，反式脂肪酸＜1%。运动干预：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每次30-40分钟；避免剧烈运动（如举重、短跑），以免加重蛋白尿；合并严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）或心力衰竭者，需调整运动强度。其他：戒烟（可降低DKD进展风险30%）、限制饮酒（男性每日酒精量＜25g，女性＜15g）、控制体重（BMI目标18.5-23.9kg/m²）。（二）血糖管理：目标与药物选择血糖控制目标：一般患者：HbA1c＜7%（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）；老年患者（＞65岁）、合并严重并发症（如心血管疾病、ESRD）或低血糖风险高者：HbA1c＜8%（空腹血糖5.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L）。药物选择原则：首选肾保护药物：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净），无论HbA1c是否达标，均可降低DKD进展风险（减少蛋白尿、延缓eGFR下降）及心血管死亡风险；次选药物：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽），适用于合并肥胖或心血管疾病的患者，可减轻体重、改善血脂；胰岛素：用于T1DM、T2DM晚期或口服药无效者，需根据肾功能调整剂量（如eGFR＜30ml/min/1.73m²时，减少长效胰岛素用量）；避免肾毒性药物：如二甲双胍（eGFR＜45ml/min/1.73m²时禁用）、磺脲类（eGFR＜60ml/min/1.73m²时需减量）。注意事项：SGLT2i可能引起尿路感染（尤其是女性）、酮症酸中毒（DKA，多见于T1DM或脱水患者），用药前需评估肾功能（eGFR≥45ml/min/1.73m²方可使用）；GLP-1RA常见胃肠道反应（如恶心、呕吐），起始剂量宜小，逐渐加量。（三）血压管理：目标与药物优化血压控制目标：一般患者：＜130/80mmHg；老年患者（＞65岁）、合并严重冠心病者：＜140/90mmHg；合并蛋白尿（UACR≥30mg/g）者：严格控制在＜130/80mmHg。药物选择：首选RAAS抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如贝那普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦），可降低蛋白尿、延缓DKD进展；联合用药：若ACEI/ARB单药治疗血压未达标，可加用钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平）或利尿剂（如吲达帕胺）；避免联合使用：ACEI与ARB（增加高血钾及肾功能恶化风险）、肾毒性药物（如非甾体抗炎药，NSAIDs）。注意事项：起始使用ACEI/ARB时，需监测血肌酐及血钾（用药后2-4周复查）；血肌酐升高超过基础值30%时，需暂停用药并查找原因（如脱水、肾动脉狭窄）；血钾＞5.5mmol/L时，需停用ACEI/ARB并给予降钾治疗（如聚苯乙烯磺酸钠）。（四）血脂管理：降低心血管与肾风险血脂控制目标：合并心血管疾病或CKD3-5期患者：LDL-C＜1.8mmol/L；无心血管疾病但有高危因素（如高血压、肥胖）患者：LDL-C＜2.6mmol/L。药物选择：首选他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），可降低LDL-C水平，减少心血管事件及DKD进展风险；联合用药：若他汀类药物单药治疗LDL-C未达标，可加用依折麦布（抑制肠道胆固醇吸收）；注意事项：eGFR＜30ml/min/1.73m²时，他汀类药物需减量（如阿托伐他汀最大剂量20mg/d），监测肝功能（ALT/AST＞3倍正常上限时停药）及肌酶（CK＞5倍正常上限时停药）。（五）并发症与合并症处理1.贫血：DKD患者贫血发生率随eGFR下降而升高（eGFR＜60ml/min/1.73m²时约30%），需补充铁剂（如琥珀酸亚铁）及促红细胞生成素（EPO，如重组人促红素），目标血红蛋白（Hb）____g/L。2.矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）：eGFR＜60ml/min/1.73m²时，需监测血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）；血磷升高时，限制磷摄入（＜800mg/d）并使用磷结合剂（如碳酸钙）；PTH升高时，给予活性维生素D（如骨化三醇）。3.心血管疾病：DKD患者心血管死亡风险高，需常规使用阿司匹林（无禁忌证者）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）等药物，控制心率＜70次/分。五、特殊人群管理（一）老年糖尿病肾脏病患者血糖目标：HbA1c＜8%，避免低血糖（可导致跌倒、心脑血管事件）；血压目标：＜140/90mmHg，避免过度降压引起脑供血不足；药物选择：优先使用SGLT2i（eGFR≥45ml/min/1.73m²）、GLP-1RA（无严重胃肠道反应），减少胰岛素用量。（二）妊娠合并糖尿病肾脏病患者血糖控制：空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L，餐后2小时＜6.7mmol/L，首选胰岛素（如门冬胰岛素、地特胰岛素），避免使用口服药（如SGLT2i、GLP-1RA）；血压管理：＜130/80mmHg，首选甲基多巴或拉贝洛尔，避免使用ACEI/ARB（可导致胎儿畸形）；监测：每3个月复查UACR、eGFR，产后6-12周重新评估肾功能。（三）合并心血管疾病的糖尿病肾脏病患者药物选择：优先使用SGLT2i（如恩格列净，可降低心血管死亡风险38%）、GLP-1RA（如利拉鲁肽，可降低主要心血管事件风险13%）；血压控制：严格＜130/80mmHg，联合使用ACEI/ARB与CCB；血脂管理：LDL-C＜1.8mmol/L，必要时加用依折麦布。六、随访与患者教育（一）随访频率DKD1期（eGFR正常，UACR正常）：每年1次；DKD2期（eGFR正常，UACR升高）：每6个月1次；DKD3期（eGFR30-59ml/min/1.73m²）：每3-6个月1次；DKD4-5期（eGFR＜30ml/min/1.73m²）：每1-3个月1次。（二）随访内容肾功能：eGFR、血肌酐、尿素氮；蛋白尿：UACR、尿蛋白定量；代谢指标：HbA1c、空腹血糖、血脂（LDL-C、HDL-C、triglycerides）；并发症：血压、血钾、血钙、血磷、PTH、Hb；影像学：肾脏超声（每年1次，评估肾大小、结构）。（三）患者教育自我监测：指导患者使用血糖仪监测血糖（空腹、餐后），记录尿量、体重变化（若体重每周增加＞2kg，提示水肿）；药物知识：告知患者药物的作用、剂量及不良反应（如SGLT2i引起的尿路感染，ACEI引起的干咳）；避免肾毒性药物：禁用NSAIDs（如布洛芬、对乙酰氨基酚）、含马兜铃酸的中药（如关木通、广防己）；应急处理：若出现水肿、尿量减少（＜400ml/24h）、乏力、恶心、呕吐等症状，及时就医。结语2021糖尿病肾脏病防治专家指南的更新，体现了“早期筛查、综合管理、个体化治疗”的理念，尤其强调SGLT2i等新型药物的肾保护作用，为临床医生提供了更明确的诊疗依据。DKD的防治需多学科协作（糖尿病科、肾内科、心血管科），同时重视患者教育，提高治疗依从性。未来，随着精准医学的发展（如基因检测、生物标志物），DKD的诊断与治疗将更加个体化，有望进一步改善患者预后。参考文献（略）：1.中华医学会糖尿病学分会肾病学组.糖尿病肾脏病防