医院感染控制管理与预防制度

医院感染控制管理与预防制度第一章总则第一条目的为加强医院感染控制管理，有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及公众健康，根据相关法律法规及规范，结合医院实际情况，制定本制度。第二条依据本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T____）《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（国卫办医发〔2019〕48号）《新型冠状病毒肺炎防控方案（第十版）》等法律法规及行业规范制定。第三条适用范围本制度适用于医院内所有部门及人员，包括医务人员、患者、陪护人员、后勤保障人员等。第四条基本原则1.预防为主：坚持“早发现、早预防、早控制”，将感染防控融入医疗活动全过程。2.科学防控：遵循循证医学原则，依据病原体特性、传播途径及最新规范制定防控措施。3.全员参与：明确各岗位人员感控职责，形成“医院-科室-个人”三级防控体系。4.持续改进：通过监测、评估与反馈，不断优化防控策略，提升感控水平。第二章组织架构与职责第五条医院感染管理委员会1.组成：由院长任主任，分管医疗、护理、感控的副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、感染管理科、检验科、药剂科、后勤科及各临床科室主任。2.职责：制定医院感控规划及年度计划；审议感控制度、应急预案及重大决策；监督感控措施执行情况，协调解决感控工作中的重大问题；定期听取感控工作汇报，评估感控效果。第六条感染管理科1.性质：医院感控工作的专职管理部门，直接对医院感染管理委员会负责。2.职责：制定感控制度、流程及操作规范；开展医院感染监测、评估与反馈；指导临床科室感控工作，提供技术支持；组织感控培训与考核；处理医院感染暴发事件，上报相关信息；监督医疗废物处理、消毒灭菌效果及职业暴露防护等工作。第七条临床科室感染管理小组1.组成：由科主任任组长，护士长任副组长，感控医生、感控护士为成员。2.职责：执行医院感控制度，落实本科室感控措施；开展科室感控监测，及时上报医院感染病例；组织科室人员感控培训，提高防控意识；配合感染管理科开展监督检查与暴发调查。第三章核心制度第八条手卫生管理制度1.洗手指征：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。2.洗手方法：采用七步洗手法，每步至少15秒，用流动水冲洗，无菌毛巾或干手器擦干。3.手消毒剂使用：无明显污染时，用含醇类手消毒剂（有效成分≥60%）揉搓消毒；有污染时，先用肥皂洗手，再用手消毒剂。4.监督考核：感染管理科每月检查手卫生依从率（目标≥95%），纳入科室绩效考核。第九条消毒隔离制度1.环境消毒：病房每日通风2次（每次30分钟），物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭（每日2次）；重点区域（如ICU、手术室）采用空气消毒机消毒（每日4次）。2.医疗器械消毒：侵入性器械（如注射器、手术器械）用高压蒸汽灭菌；不耐热器械（如纤维支气管镜）用环氧乙烷灭菌；复用器械（如听诊器）用75%乙醇擦拭消毒。3.患者隔离：根据传播途径采取相应隔离措施：飞沫传播（如流感）：单人病房，患者佩戴外科口罩；接触传播（如MRSA）：单人病房，医务人员接触时戴手套、穿隔离衣；空气传播（如肺结核）：负压病房，患者佩戴N95口罩。第十条抗菌药物合理使用制度1.使用指征：严格掌握抗菌药物使用指征，避免用于病毒性感染（如普通感冒）。2.药敏试验：住院患者抗菌药物使用前需做药敏试验，根据结果选择敏感药物。3.预防用药：清洁手术预防用药时间不超过24小时；剖宫产手术在脐带结扎后给药。4.监测指标：抗菌药物使用率≤60%，住院患者抗菌药物使用强度≤40DDD/100人天。第十一条医疗废物管理制度1.分类收集：医疗废物分为感染性废物（黄色塑料袋）、病理性废物（黄色塑料袋）、损伤性废物（锐器盒）、药物性废物（红色塑料袋）、化学性废物（专用容器）。2.收集要求：收集时戴手套、穿防护服，避免接触皮肤；锐器盒满3/4时封闭，标注“损伤性废物”。3.转运与处置：医疗废物由专人转运（每日2次），交给有资质的处理机构；转运过程中封闭，防止泄漏。4.记录管理：建立医疗废物交接记录，包括产生量、种类、转运时间、接收单位等，保存3年。第十二条职业暴露防护制度1.暴露处理：皮肤暴露：立即用流动水冲洗（≥15分钟），用碘伏消毒；黏膜暴露：用生理盐水冲洗（≥15分钟）；锐器伤：立即挤压伤口周围血液（避免挤压中心），用流动水冲洗，碘伏消毒。2.报告流程：暴露后2小时内填写《职业暴露登记表》，上报感染管理科。3.预防措施：根据暴露病原体类型采取相应措施（如乙肝暴露需注射乙肝免疫球蛋白）；跟踪随访1-6个月，观察是否感染。第十三条多重耐药菌防控制度1.监测与报告：检验科发现多重耐药菌（如MRSA、CRE）时，立即通知感染管理科及临床科室；科室及时上报《多重耐药菌感染病例报告卡》。2.隔离措施：多重耐药菌患者安置在单人病房或同类患者集中安置，标注“多重耐药菌感染”标识。3.接触防护：医务人员接触患者时戴手套、穿隔离衣，操作后立即洗手或消毒。4.环境消毒：患者周围环境用1000mg/L含氯消毒液擦拭（每日3次），医疗器械专人专用。第十四条侵入性操作感染防控制度1.操作前评估：严格评估侵入性操作必要性（如中心静脉导管、导尿管），避免不必要的操作。2.无菌操作：操作前洗手、戴无菌手套、口罩、帽子；操作中保持无菌区域干燥，避免污染。3.导管护理：中心静脉导管每日更换敷料（用无菌透明敷贴）；导尿管每周更换1次，保持尿液引流通畅。4.监测指标：中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）率≤2.5/1000导管日；导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）率≤3.0/1000导管日。第四章重点环节与重点科室管理第十五条手术部位感染防控1.术前准备：手术前1天患者用肥皂洗澡，手术部位用碘伏消毒（范围≥15cm）；糖尿病患者控制血糖（空腹血糖≤8.0mmol/L）。2.术中管理：严格无菌技术，保持手术区域干燥；手术时间超过3小时时，追加1次抗菌药物。3.术后护理：定期更换伤口敷料（每日1次），观察伤口有无红肿、渗液；避免伤口受压，促进愈合。4.监测指标：手术部位感染率≤1.5%。第十六条导管相关血流感染防控1.导管选择：优先选择外周静脉导管，避免使用中心静脉导管（如PICC）。2.置管操作：由经验丰富的医务人员操作，采用最大无菌屏障（戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣，铺无菌巾）。3.日常维护：每日检查导管穿刺点（有无红肿、渗液），用2%氯己定乙醇消毒穿刺点（每日1次）。4.拔管指征：病情好转后及时拔管，避免长期留置（如中心静脉导管留置时间≤7天）。第十七条呼吸机相关性肺炎（VAP）防控1.呼吸机使用：尽量采用无创通气（如面罩吸氧），避免气管插管；如需插管，选择经口插管（比经鼻插管更易护理）。2.气道护理：定期吸痰（按需），避免过度吸痰；呼吸机管道每周更换1次（如有污染及时更换）。3.患者管理：抬高床头30°-45°（预防误吸）；每日评估拔管指征（如自主呼吸恢复、意识清楚）。4.监测指标：VAP率≤10/1000机械通气日。第十八条泌尿道感染防控1.导尿管使用：严格掌握导尿指征（如尿潴留、手术需要），避免常规导尿。2.置管操作：采用无菌技术，润滑导尿管（避免损伤尿道黏膜）；导尿管固定稳妥（避免牵拉）。3.尿液引流：保持尿液引流袋低于膀胱水平（避免反流）；每日更换引流袋（如有污染及时更换）。4.拔管指征：病情好转后及时拔管，避免长期留置（如术后导尿管留置时间≤24小时）。第十九条重点科室管理1.ICU：实行封闭管理，限制探视（每日1次，每次30分钟）；医务人员进入前洗手、穿隔离衣；定期做环境微生物监测（空气、物体表面）。2.新生儿科：采用无陪护管理，医务人员接触新生儿前洗手；暖箱每日用500mg/L含氯消毒液擦拭（每日2次）；奶瓶、奶嘴用高压蒸汽灭菌（每日1次）。3.门诊/急诊：设置发热门诊、肠道门诊（独立区域）；患者就诊时佩戴口罩，分诊台测量体温；医疗器械（如血压计、听诊器）用75%乙醇擦拭消毒（每例患者后）。第五章监测与评估第二十条监测类型与内容1.常规监测：住院患者医院感染发病率、漏报率（目标≤10%）、抗菌药物使用率、多重耐药菌检出率。2.目标监测：ICU导管相关感染（CRBSI、VAP、CAUTI）、手术部位感染、新生儿病房感染。第二十一条监测方法1.主动监测：感染管理科人员每周到科室查阅病历、护理记录、实验室结果，发现感染病例。2.被动监测：科室医务人员发现感染病例后，24小时内填写《医院感染报告卡》，上报感染管理科。第二十二条数据统计与分析1.统计频率：每月统计监测数据，每季度汇总分析。2.分析内容：感染率、漏报率、耐药率的变化趋势；重点环节（如手术部位感染）的危险因素（如抗菌药物使用时间过长）。第二十三条评估与反馈1.评估频率：每季度向医院感染管理委员会汇报监测结果。2.反馈方式：对存在的问题（如某科室CRBSI率升高），向科室发放《整改通知书》，要求1周内制定整改计划。第六章应急处置第二十四条应急预案制定1.预案内容：包括应急处置小组组成、报告流程、处置措施、后续评估等。2.修订频率：每年修订1次，如有重大疫情（如新型冠状病毒肺炎）及时更新。第二十五条暴发报告流程1.科室报告：发现疑似暴发（3例或以上同种同源感染病例）后，立即向感染管理科报告。2.感染管理科核实：2小时内到科室核实，确认暴发后，向分管副院长报告。3.卫生行政部门报告：确认暴发后，2小时内向上级卫生行政部门报告。第二十六条处置措施1.隔离患者：将感染患者转移至单独病房，避免交叉感染。2.查找传染源：通过流行病学调查（如询问患者病史、检查环境样本）、实验室检测（如病原体基因测序）确定传染源。3.切断传播途径：加强环境消毒（如用1000mg/L含氯消毒液擦拭），停止使用可能被污染的物品（如呼吸机管道）。4.开展治疗：对感染患者使用敏感抗菌药物（根据药敏试验结果）。第二十七条后续评估与改进1.评估内容：处置效果（如感染病例是否停止增加）、防控措施是否到位。2.改进措施：总结经验教训，修改应急预案（如增加某类病原体的防控措施）。第七章培训与考核第二十八条培训计划与内容1.新员工入职培训：感控基本知识（手卫生、消毒隔离）、医疗废物处理、职业暴露防护（培训时间≥8小时）。2.在职员工定期培训：最新规范（如《新型冠状病毒肺炎防控方案》）、重点环节防控（如手术部位感染）（每季度1次）。3.专题培训：针对某一具体问题（如多重耐药菌防控、职业暴露防护）（按需开展）。第二十九条培训方式1.集中培训：由感染管理科组织，邀请专家讲座（如疾控中心感控专家）。2.现场演示：由感控护士演示手卫生、消毒操作（如七步洗手法、含氯消毒液配制）。3.在线学习：通过医院内网或手机APP开展在线培训（如感控知识题库、视频教程）。第三十条考核与奖惩1.考核频率：每月对医务人员进行感控知识考核（如手卫生知识测试、消毒隔离操作考核）。2.奖惩措施：奖励：对感控工作表现优秀的科室（如手卫生依从率≥95%）给予奖金鼓励；处罚：对不执行感控制度的个人（如未洗手接触患者）给予批评教育，情节严重的扣减绩效。第八章监督与改进第三十一条监督主体与职责1.医院感染管理委员会：每季度召开会议，监督感控工作进展。2.感染管理科：每月对临床科室进行检查（内容包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理）。3.科室感染管理小组：每周对本科室进行自查（内容包括感控措施执行情况、医院感染报告情况）。第三十二条监督内容与方式1.监督内容：制度执行情况（如手卫生依从率）、重点环节防控情况（如导管护理）、监测数据真实性（如医院感染报告卡填写是否完整）。2.监督方式：定期检查：感染管理科每月对临床科室进行1次全面检查；不定期抽查：感染管理科人员随机到科室检查（如早晨查房时检查手卫生）；现场考核：对医务人员的操作进行考核（如消毒隔离操作）。第三十三条问题整改与持续改进1.整改流程：发现问题：感染管理科在检查中发现某科室手卫生依从率低（如80%）；反馈问题：向科室发放《整改通知书》，指出存在的问题；制定计划：科室1周内制定整改计划（如加强手卫生培训、增加手消毒剂投放