医疗服务收费合规自查报告范文

1.引言为规范医疗服务收费行为，保障患者合法权益，维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国价格法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令第2号）及XX省《医疗服务价格管理办法》等法律法规要求，我院于202X年X月至X月组织开展了医疗服务收费合规性全面自查。本次自查旨在查找收费管理中的薄弱环节，落实整改措施，建立长效合规机制，推动医院收费管理规范化、标准化。2.自查范围与方法2.1自查范围本次自查覆盖202X年X月1日至202X年X月31日期间的医疗服务收费全流程，具体包括：医疗服务收费项目合规性（是否超范围、自立项目）；价格政策执行情况（是否按政府指导价/市场调节价执行、有无分解/重复收费）；票据与退费管理（票据合法性、填写规范性、退费流程合规性）；医保政策执行情况（有无串换项目、虚记费用、挂床住院等违规行为）。2.2自查方法本次自查采用“资料核查+系统比对+现场抽查+患者访谈”相结合的方式，确保结果真实、全面：资料核查：调取近3个月的收费票据、住院病历、医保结算清单等资料，核对收费项目与医疗服务内容的一致性；系统比对：通过医院收费系统与医保智能审核系统对接，比对收费数据与医保报销数据，排查串换项目、虚记费用等问题；现场抽查：随机抽查门诊收费窗口、住院结算处及临床科室（如内科、外科、检验科），检查收费操作流程的规范性；患者访谈：随机抽取20名门诊患者、10名住院患者，通过问卷或面对面交流，了解患者对收费透明度、合理性的反馈。3.自查内容及结果3.1收费项目合规性检查检查要点：是否严格按照《XX省医疗服务价格项目目录》执行，有无自立项目、超范围收费；收费标准是否公示。自查结果：未发现自立项目收费，但门诊内科有2例超范围收费（将“门诊血常规”计入“住院化验费”），涉及金额较少；收费标准已通过医院官网、收费窗口电子屏公示，但“新增医疗服务项目”（如“远程心电监测”）的公示滞后3天。3.2价格执行情况检查检查要点：是否按政府指导价或市场调节价收取费用；有无分解收费、重复收费。自查结果：政府指导价项目（如普通门诊挂号费、手术费）均按标准执行；市场调节价项目（如特需门诊服务费）已履行价格备案手续；外科有3例分解收费（将“腹腔镜胆囊切除术”分解为“腹腔镜操作费”和“胆囊切除器械费”）；内科有1例重复收费（同一患者同一日重复收取“一级护理费”），涉及金额少量。3.3票据与退费管理检查检查要点：是否使用财政部门监制的合法票据；票据填写是否规范（患者姓名、项目名称、金额等信息是否完整准确）；退费流程是否符合规定（有无医生签字、患者确认）。自查结果：所有收费均使用合法票据（XX省医疗门诊收费票据、XX省医疗住院收费票据）；有5例票据填写不规范（如患者姓名简写为“张女士”、项目名称简写为“化验费”）；退费流程基本符合规定，但有2例退费处理不及时（患者投诉后24小时内才办理），涉及金额较少。3.4医保政策执行情况检查检查要点：是否严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录；有无串换项目、虚记费用、挂床住院等违规行为。自查结果：未发现挂床住院现象，但医保科核查发现3例串换项目（将“非医保项目——中药熏蒸”计入“医保项目——物理治疗”）；检验科有2例虚记费用（多记“血常规”检查次数1次/患者），涉及医保基金支付金额较少；医保结算数据录入准确率达98%，但有1例因系统操作失误导致“住院天数”录入错误。4.问题分析针对自查发现的问题，经梳理分析，主要原因如下：4.1制度建设不完善部分环节的管理制度存在漏洞，如《退费管理办法》未明确“退费办理时限”，导致个别退费处理不及时；《收费项目核对制度》未覆盖“门诊与住院收费交叉环节”，导致超范围收费。4.2人员培训不到位医务人员对收费政策和医保规定的熟悉程度不足：临床医生对“医疗服务价格项目目录”理解不深，导致分解收费、超范围收费；收费人员对“票据填写规范”掌握不牢，导致票据信息不完整。4.3系统功能待优化收费系统未设置有效的逻辑校验功能：未实现“门诊与住院收费项目”的自动区分，导致超范围收费；未设置“重复收费预警”（如同一患者同一日同一项目重复收费），导致重复收费未及时发现。4.4内部监督力度不足内部审计部门对收费情况的检查频率较低（每季度1次），未能及时发现日常收费中的问题；患者投诉处理机制不够完善，部分投诉未跟踪整改结果。5.整改措施针对上述问题，我院制定了以下整改措施，明确责任部门和整改时限：5.1完善制度体系修订《XX医院医疗服务收费管理办法》，新增“门诊与住院收费交叉环节核对”“退费办理时限（24小时内）”等条款；制定《医疗服务价格项目公示管理规定》，明确“新增项目公示时限（2个工作日内）”，由医保科负责定期更新公示内容。5.2加强人员培训每季度组织1次收费政策培训，邀请XX省医保局专家讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗服务价格项目目录》等内容；对临床医生开展“收费项目与医疗服务内容匹配”专项培训，重点讲解“分解收费”“超范围收费”的识别与防范；对收费人员开展“票据填写规范”培训，培训后进行考核，考核不合格者不得上岗。5.3优化系统功能升级收费系统，增加“门诊与住院收费项目自动区分”功能，防止超范围收费；设置“重复收费预警”“分解收费预警”功能，当系统检测到同一患者同一日同一项目重复收费或手术费分解为多个项目时，自动弹出提示；对接医保智能审核系统，实现“实时数据比对”，及时发现串换项目、虚记费用等问题。5.4强化内部监督增加内部审计频率，改为每月1次收费情况检查，重点检查“超范围收费”“重复收费”“医保政策执行”等环节；建立“患者投诉闭环管理机制”，由纪检监察科负责跟踪投诉处理结果，对投诉较多的科室进行重点检查；将“收费合规性”纳入医务人员绩效考核，与奖金挂钩（合规性考核占比10%），对违规行为实行“一票否决”。5.5落实整改跟踪对自查发现的问题，由医保科牵头，组织相关科室制定整改方案，明确整改责任人（如超范围收费问题由门诊办负责整改，分解收费问题由外科负责整改）；整改完成后，由内部审计部门进行复查，确保问题彻底解决；对整改不力的部门，严肃追究负责人责任。6.总结与展望6.1自查总结本次自查共发现收费项目合规性、价格执行、票据管理、医保政策执行等方面的问题12例，涉及金额较少。通过分析问题原因，我院已采取针对性整改措施，目前部分问题已整改到位（如票据填写不规范、退费处理不及时），其余问题正在积极整改中。6.2未来展望建立长效合规机制：将收费自查纳入日常管理，每月开展1次小型自查，每半年开展1次全面自查；加强与医保部门的沟通协调：定期向XX省医保局汇报收费管理情况，及时了解政策变化，确保医保政策执行准确；提升患者满意度：通过微信公众号、手机APP等渠道向患者提供“收费明细查询”功能，增加收费透明度；设立“收费咨询窗口”