继发性甲状旁腺功能亢进症

继发性甲状旁腺功能亢进症

一概述

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT,简称继发性甲旁亢），是指在慢性

肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、维

生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、

低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH,以提高血钙、血镁和降低血

磷的一种慢性代偿性临床表现，长期的甲状旁腺增生最终导致形成功

能自主的腺瘤。

二病因

1.维生素D伴钙缺乏造成的低血钙

（1）钙摄入不足或妊娠、哺乳期钙需要量增多。

（2）胃切除术后、脂肪泻、肠吸收不良综合征以及影响消化液分泌的

肝、胆、胰慢性疾患。

（3）慢性肝病或长期服用抗癫痫药物造成肝内25-羟化酶活性不足，

导致体内维生素D活化障碍，肠钙吸收减少。

（4）长期服用缓泻药或消胆胺造成肠钙丢失，苯巴比妥可以阻碍维生

素D的活化，诱发低血钙。

2.慢性肾脏疾病、慢性肾功能不全所致的1,25二羟维生素D3缺乏

（1）慢性肾功能不全肾脏排磷减少，导致磷酸盐潴留，高磷酸盐

血症引起血钙降低；同时由于肾1。-羟化酶缺乏造成肠钙吸收不足，

导致低血钙；在肾透析过程中补钙不足，同样造成低血钙，高血磷和

低血钙刺激甲状旁腺增生，长期并形成腺瘤。

(2)肾小管性酸中毒(如Fanconi综合征)尿中排出大量磷酸盐，

致骨质中羟磷灰石含量不足，骨的钙库亏损，导致低血钙，间接刺激

甲状旁腺，导致继发性甲旁亢。

(3)自身免疫性肾小管受损许多自身免疫性疾病均可导致肾小管

受损，活性维生素D缺乏，导致肠钙吸收障碍和骨矿化不良，诱发继发

性甲旁亢。

3.继发性甲状旁腺功能亢进

机体对病理因素的刺激反应过度，继发性甲旁亢时间过长，甲状旁腺

由代偿性功能亢进发展成自主性功能亢进，形成分泌过多的PTH的腺瘤。

4.其他内分泌疾病

各种原因所致的皮质醇增多症，均能引起继发性甲旁亢；绝经后骨质

疏松症妇女机体内维生素D活化及肠钙吸收能力减弱，或由于肾脏清除

PTH的速度减慢，导致血浆PTH升高。

5.严重低血镁和锂盐治疗，均可诱发继发性甲状旁腺功能亢进

肾脏病变是继发性甲状旁腺功能亢进的最主要的病因，其他病因引起

的继发性甲状旁腺功能亢进是十分罕见的。

三临床表现

慢性肾功能衰竭(CRF)所致的继发性甲状旁腺功能亢进主要临床表现

有：

1.骨骼症状

骨骼疼痛呈自发性或在加压后加剧，骨痛多见于脊柱、髓、膝等负重

关节，且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性，还可伴病理性骨折

和骨畸形。此与PTH促进骨质溶解、破骨细胞增多、全身骨骼普遍脱钙

有关。骨折多见于肋骨、脊柱等部位；关节畸形可见脊柱侧凸、胸廓

变形，儿童可出现骨生长延迟；PTH是甲旁亢骨病的重要决定因素，其

升高程度与甲旁亢骨病严重程度相一致。

2.神经毒性和神经肌肉症状

PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，

也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上

肢抬举和走路。

3.与PTH过高、血钙过高或转移性钙化有关的其他症状

不同程度的皮肤瘙痒与皮肤内钙沉着，软组织、血管钙化，导致缺血

性坏死，出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死，多发生于指趾尖端。异位

性钙化发生的部位有眼角膜、关节周围、血管等。有的可表现为关节

痛、假性痛风综合征，偶见缺血性肌痛。

四检查

1.实验室检查

(1)血清钙大多正常或正常低值及低于正常。

(2)24小时尿钙维生素D缺乏及肾性尿毒症时降低，肾小管酸中毒

时接近正常。其意义不如原发性甲旁亢大。

(3)血清磷维生素D缺乏时下降，肾功能不全时增加，肾小管病变

时大多正常。

(4)肾功能检查肾性骨营养不良时往往肌酊增高，肌酊增高和甲

旁亢骨病平行相关。

（5）血清电解质肾小管酸中毒时血氯增高，血钾减少。

（6）尿电解质肾小管酸中毒时，血钾减少同时尿钾增高。

（7）尿酸化功能I型RTA（肾小管酸中毒）时，尿液呈碱性，可滴

定酸排量减少；II型RTA时尿二氧化碳分压增高。

（8）维生素D测定维生素D的缺乏和肾性骨营养不良时降低。肾小

管酸中毒大多正常。

（9）血气分析肾小管酸中毒及肾性骨营养不良时呈代谢性酸中毒

改变。

2.影像学检查

X线与核素骨扫描对肾性骨病的诊断和分型有帮助，甲状旁腺的影像学

（MIBI核素显像）检查不但能发现肿大的甲状旁腺，确定4个甲状旁腺

的部位，还可发现异位的甲状旁腺，此项检查可以帮助确定SHPT的诊

断。反复检查还可以评定非手术治疗的效果。

3.其他检查

肌电图、脑电图、心电图、骨X线片等检查，必要时肾活检有助排除其

他肾脏疾病。

五诊断

常见CRF所致的继发性甲状旁腺功能亢进，依靠相应的症状和体征以及

实验室检查结果可做出临床诊断。

L有引起低钙血症的原发疾病所致的症状，如慢性肾衰竭、肾性骨营

养不良症等。

2.有低钙血症的症状和体征，如肢体麻木、搐搦等。

3.严重患者可有原发性甲旁亢的症状，如近端肌无力、骨痛、骨病

(可有纤维性骨炎、骨软化症、骨硬化及骨质疏松)，唯骨囊肿少见。

据研究，肾性骨营养不良早期的骨病，多以PTH过多所致的骨炎及骨质

疏松为主，因1,25-(OH)2D3生成障碍以软骨病为多见，也可见到骨

硬化。

4.血生化检查血钙浓度降低，血磷升高，血碱性磷酸酶异常改变，血1,

25-(OH)2D3下降，血中三种形式的PTH均升高。影像学检查如能发现

肿大的甲状旁腺，可以确定-继发性HPT的诊断。

六鉴别诊断

本病主要是原发性甲状旁腺功能亢进相鉴别。原发性和继发性甲状旁

腺功能亢进均能致肾小管性酸中毒，其发生可能是PTH直接作用于肾小

管，使碳酸氢盐重吸收减少。磷酸盐缺乏也抑制了碳酸氢盐的重吸收。

甲状旁腺功能亢进的高钙尿症损伤肾小管，可发生远端和近端肾小管

性酸中毒。而未经治疗的肾小管性酸中毒由于尿钙排出过多，低钙常

使PTH增高。此时二者虽都有肾小管性酸中毒和PTH升高，但原发性甲

旁亢常常没有继发的病因，血钙总是升高的，而继发性甲旁亢常常有

继发的病因，血钙可能正常。近端肾小管重吸收氨基酸的功能受PTII调

节，当PTH增多时氨基酸的重吸收减少，因此甲状旁腺功能亢进常有氨

基酸尿。

七治疗

本病的治疗首先应在确定何种类型PTH增高明显，然后采取综合治疗措

施。具体治疗方法如下：

1.减少磷的潴留

减少磷的潴留和控制高磷血症，是治疗CRF时继发性HPT的重要组成部

分。可以通过减少饮食中磷的摄入，使用磷结合剂，加强透析，抑制P

TH介导的骨吸收等。

2.补充钙剂

CRF时长期补充钙剂，不仅可以提高血钙浓度，而且还可降低血清碱性

磷酸酶和PTH水平，减少骨质的吸收和骨折的发生。但应注意在高磷血

症时，口服大量的钙盐可产生较多的磷酸钙，导致软组织钙化的危险。

应在血磷低于1.78mmol/L(5.5mg/dl)时补钙为宜。碳酸钙能结合肠

道磷由粪中排出，还能纠正酸中毒，宜首选应用。小量多次给予钙剂

有利于最大限度地促使钙的吸收。

3.1.25-(OH)2D3的使用

CRF时存在不同程度的1,25-(OH)2D3的不足,使用1,25-(OH)2D3

对严重的继发性甲旁亢有效。其有效剂量为0.25〜lNg/d。大剂量L25

(OH)2D3的不良反应为高血钙、高血磷，若发生高血钙和高血磷时应

暂停治疗。近年来人们推崇口服1,25-(OH)2D3或1Q-(OH)D3(0.

25〜0.5Ng/d)的主要原因是该药能提高肠钙的吸收。新近还发现，其

人工合成的类似物22-氧-1,25-(OH)2D3也能明显地降低实验性肾功

能衰竭的大鼠发生继发性甲旁亢时PTH的mRNA水平，可望成为治疗继发

性甲旁亢的又一有前途的药物。

4.透析疗法

透析疗法不仅可以使血中尿素氮、肌酊降低，还可纠正血中钙磷变化,

透析液中适宜的钙浓度，可以提高血钙，抑制甲旁亢。不含磷透析液

只能短期应用，否则可产生软骨病和精神失常。应用透析性能较好聚

丙烯透析膜，还能清除未能很好降解的PTH产物。CAPD（腹膜透析）也

是治疗高磷血症的好方法。

5.外科疗法

外科疗法主要是甲状旁腺切除术，只适用于内科治疗无效，而不能控

制的严重的2-HPT患者。

继发性甲状旁腺功能亢进患者多数不需耍手术治疗，只有5%〜