继发性高血压鉴别临床指引

继发性高血压鉴别临床指引一、引言（一）定义与流行病学继发性高血压是指由明确病因（如肾脏疾病、内分泌异常、睡眠呼吸障碍等）引起的血压升高，占高血压总人群的5%~10%，但在年轻患者（<30岁）、难治性高血压（3种及以上降压药未达标）中比例可高达20%~30%。与原发性高血压不同，继发性高血压通过针对病因治疗（如手术、介入或停药），部分患者可实现血压完全缓解甚至治愈，因此早期鉴别具有重要临床意义。（二）鉴别诊断的必要性1.改善预后：病因去除后，血压可显著下降或恢复正常，减少心、脑、肾等靶器官损害风险；2.避免盲目降压：部分继发性高血压（如肾血管性高血压）使用ACEI/ARB可能加重肾功能恶化，需调整治疗方案；3.节约医疗资源：针对性治疗可减少不必要的降压药使用及并发症处理成本。二、高危人群识别以下患者需重点排查继发性高血压：1.年龄特征：<30岁起病且无高血压家族史，或>50岁突然出现血压显著升高；2.血压特点：难治性高血压（3种及以上优化降压方案未达标）、血压波动大（如嗜铬细胞瘤）、晨起高血压（如OSAHS）；3.伴随症状：肾脏疾病：蛋白尿、血尿、水肿、肾功能异常；内分泌疾病：低血钾（肌无力、周期性麻痹）、怕热多汗（甲状腺功能亢进）、向心性肥胖（库欣综合征）、头痛心悸多汗（嗜铬细胞瘤）；睡眠呼吸障碍：打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡；4.体征异常：腹部/腰部血管杂音（肾血管性）、四肢血压差异大（主动脉缩窄）、满月脸/水牛背/紫纹（库欣综合征）、甲状腺肿大（甲状腺疾病）；5.用药/中毒史：长期使用NSAIDs、糖皮质激素、避孕药、麻黄碱、甘草制剂等；6.家族史：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症（PA）等遗传性疾病家族史。三、常见继发性高血压类型及鉴别要点（一）肾性高血压（占继发性高血压的40%~50%）1.肾实质高血压病因：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、多囊肾等；临床特征：蛋白尿（>1g/24h）、血尿、水肿、血肌酐升高（肾功能不全）；关键检查：基本检查：尿常规（尿蛋白、红细胞）、肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR））、肾脏超声（肾大小、结构异常）；确诊检查：肾活检（明确病理类型）；鉴别要点：与肾血管性高血压的区别在于无腹部杂音，肾动脉影像学无狭窄。2.肾血管性高血压病因：肾动脉狭窄（动脉粥样硬化占70%~80%，纤维肌性发育不良占20%~30%）；临床特征：典型表现：腹部/腰部收缩期杂音（高调、向脐周传导）；危险信号：ACEI/ARB治疗后肾功能恶化（血肌酐升高>30%）、难治性高血压；关键检查：无创筛查：肾动脉超声（首选，提示肾动脉狭窄>50%）、肾动脉CTA/MRA（更准确，显示狭窄部位及程度）；金标准：肾动脉造影（有创，用于确诊及指导介入治疗）；鉴别要点：肾动脉影像学显示狭窄，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活（血肾素升高）。（二）内分泌性高血压（占继发性高血压的15%~20%）1.原发性醛固酮增多症（PA）病因：肾上腺腺瘤（占30%~40%）、特发性醛固酮增多症（占60%~70%）；临床特征：经典三联征：高血压、低血钾（肌无力、周期性麻痹、多尿）、碱中毒；注意：约30%患者血钾正常（“正常血钾型PA”）；诊断流程：筛查：血醛固酮/肾素比值（ARR）>30（ng/dL）/（ng/mL·h）且醛固酮>15ng/dL（需停用影响RAAS的药物2~4周，如ACEI/ARB、β受体阻滞剂）；确诊：盐水负荷试验（静脉输注生理盐水2L后，血醛固酮>10ng/dL）、卡托普利试验（服卡托普利后ARR未下降）；定位：肾上腺CT（显示腺瘤）、肾上腺静脉取血（AVS，金标准，区分腺瘤与特发性）；鉴别要点：低肾素、高醛固酮（与继发性醛固酮增多症（如肾动脉狭窄）的高肾素区别）。2.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）病因：肾上腺髓质（嗜铬细胞瘤，占80%~90%）或交感神经节（副神经节瘤，占10%~20%）肿瘤，分泌儿茶酚胺；临床特征：经典三联征：头痛、心悸、多汗（发作时血压骤升，可达200/130mmHg以上）；其他表现：面色苍白、焦虑、体重下降；关键检查：实验室检查：24小时尿香草扁桃酸（VMA）升高、血儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）升高、血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）/甲氧基去甲肾上腺素（NMN）升高（敏感性>95%）；定位检查：肾上腺CT/MRI（显示肿瘤）、123I-间碘苄胍（MIBG）显像（用于异位或转移性肿瘤）；鉴别要点：血压波动大，发作时儿茶酚胺水平显著升高。3.库欣综合征（CS）病因：垂体ACTH瘤（库欣病，占70%）、肾上腺腺瘤/癌（占20%~30%）、异位ACTH综合征（占10%）；临床特征：典型体征：向心性肥胖（满月脸、水牛背）、皮肤紫纹（腹部、大腿）、多毛、痤疮；伴随症状：高血压、糖尿病、骨质疏松；关键检查：筛查：24小时尿皮质醇升高、深夜唾液皮质醇升高（昼夜节律消失）；确诊：小剂量地塞米松抑制试验（不能抑制皮质醇分泌）；定位：大剂量地塞米松抑制试验（库欣病可抑制，肾上腺肿瘤不可抑制）、垂体MRI（显示ACTH瘤）；鉴别要点：皮质醇增多的体征及实验室证据。4.甲状腺疾病甲状腺功能亢进（甲亢）：怕热多汗、心悸、体重下降，血压表现为收缩压升高（心输出量增加）、舒张压降低（外周血管扩张），甲状腺功能检查（FT3、FT4升高，TSH降低）可确诊；甲状腺功能减退（甲减）：怕冷、乏力、黏液性水肿，血压表现为舒张压升高（外周血管阻力增加），甲状腺功能检查（FT3、FT4降低，TSH升高）可确诊。（三）睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）病因：肥胖、上气道狭窄（如扁桃体肥大、下颌后缩）；临床特征：夜间：打鼾、呼吸暂停、憋醒；白天：嗜睡、晨起头痛、注意力不集中；关键检查：多导睡眠监测（PSG，金标准）：呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时（轻度：5~15，中度：16~30，重度：>30）；鉴别要点：打鼾史+PSG异常，高血压多为晨起升高（与夜间缺氧导致RAAS激活有关）。（四）药物性/中毒性高血压常见药物：NSAIDs（如布洛芬）、糖皮质激素（如泼尼松）、避孕药、麻黄碱（如感冒药）、甘草制剂（如中药）、抗抑郁药（如文拉法辛）；临床特征：用药后血压升高，停药后1~4周血压逐渐下降；关键检查：详细用药史（包括OTC药物、中药）、停药观察；鉴别要点：停药后血压恢复正常是确诊依据。（五）其他类型1.主动脉缩窄：多为先天性，表现为上肢血压高、下肢血压低（股动脉搏动减弱），主动脉CTA可显示狭窄部位；2.妊娠相关高血压：需区分慢性高血压合并妊娠、子痫前期（妊娠20周后出现高血压+蛋白尿）、妊娠合并继发性高血压（如肾性、内分泌性）；3.真性红细胞增多症：红细胞计数及血红蛋白升高，血液黏稠度增加导致血压升高。四、鉴别诊断流程（一）第一步：初始评估（所有高血压患者均需完成）1.病史采集：重点询问高血压起病年龄、血压波动情况、伴随症状（如蛋白尿、低血钾、打鼾）、用药史（包括OTC药物）、家族史；2.体格检查：测量四肢血压（排除主动脉缩窄）、检查腹部杂音（肾血管性）、观察体型及皮肤（库欣综合征）、甲状腺触诊（甲状腺疾病）；3.基本实验室检查：血常规（贫血提示肾实质疾病）、尿常规（蛋白尿/血尿提示肾实质疾病）；肾功能（血肌酐、eGFR）、电解质（低血钾提示PA或利尿剂使用）；血糖、血脂（代谢综合征）、心电图（左心室肥厚）；肾脏超声（肾大小、结构异常）。（二）第二步：针对性检查（根据高危因素选择）怀疑病因推荐检查肾血管性高血压肾动脉超声→肾动脉CTA/MRA→肾动脉造影原发性醛固酮增多症血醛固酮/肾素比值（ARR）→盐水负荷试验→肾上腺CT→肾上腺静脉取血（AVS）嗜铬细胞瘤血浆游离MN/NMN→24小时尿VMA→肾上腺CT/MRI→123I-MIBG显像库欣综合征24小时尿皮质醇→深夜唾液皮质醇→小剂量地塞米松抑制试验→垂体MRIOSAHS多导睡眠监测（PSG）药物性高血压停药观察（三）第三步：确诊与病因定位根据针对性检查结果，明确病因并定位（如肾动脉狭窄的部位、PA的腺瘤位置），为治疗提供依据。五、特殊人群处理（一）儿童与青少年高血压特点：继发性高血压占比高（>50%），常见病因为肾实质疾病（如急性肾炎）、肾血管性、内分泌疾病（如先天性肾上腺皮质增生症）；处理：需完善肾脏超声、肾上腺CT、肾动脉造影等检查，避免漏诊。（二）孕妇高血压鉴别重点：区分慢性高血压合并妊娠、子痫前期（妊娠20周后出现高血压+蛋白尿）、妊娠合并继发性高血压（如肾性、PA）；注意事项：避免使用ACEI/ARB（致畸风险），首选甲基多巴、拉贝洛尔控制血压。（三）老年高血压特点：药物性高血压常见（如NSAIDs治疗关节炎）、主动脉缩窄（表现为上肢血压高、下肢血压低）；处理：仔细询问用药史，测量四肢血压，必要时做主动脉CTA。六、治疗原则（一）针对病因治疗（核心）1.肾血管性高血压：肾动脉支架置入术（适用于动脉粥样硬化性狭窄）、血管重建手术（适用于纤维肌性发育不良）；2.原发性醛固酮增多症：腺瘤：腹腔镜肾上腺切除术（治愈性治疗）；特发性：螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）；3.嗜铬细胞瘤：手术切除（术前需用α受体阻滞剂（如酚苄明）控制血压，避免高血压危象）；4.OSAHS：持续正压通气（CPAP，首选）、减重、手术（如悬雍垂腭咽成形术）；5.药物性高血压：停药或换用其他药物（如NSAIDs换用对乙酰氨基酚）。（二）对症治疗（血压控制）对于病因未去除或暂时无法去除的患者，需使用降压药控制血压，目标值同原发性高血压（<140/90mmHg，合并糖尿病或肾病<130/80mmHg）；注意避免使用加重病因的药物：如肾血管性高血压避免使用ACEI/ARB（可能加重肾功能恶化）、嗜铬细胞瘤避免使用β受体阻滞剂（可能导致α受体兴奋加剧血压升高）。七、结语继发性高血压的鉴别是高血压诊疗的关