头晕病历书写范文_第1页
头晕病历书写范文_第2页
头晕病历书写范文_第3页
头晕病历书写范文_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

头晕病历书写范文病历编号：2021-0001姓名：李某某性别：男年龄：45岁民族：汉族职业：工程师婚姻状况：已婚住址：XX市XX区XX路XX号入院时间：2021年4月10日记录时间：2021年4月10日病史陈述者及可靠程度：患者本人，可靠。主诉：反复出现头晕，伴有恶心、呕吐，持续1周。现病史：患者于1周前无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无头痛、视物旋转、耳鸣等症状。患者自诉头晕时感觉头部沉重，站立不稳，需依靠墙壁或他人搀扶。饮食、睡眠及二便尚可。发病以来，患者精神状态尚可，体重无明显变化。既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。无药物过敏史。家族史：家族中无类似头晕病史。个人史：吸烟史20年，每日约20支；饮酒史10年，每日约半斤白酒；饮食习惯良好，无过度劳累。查体情况：体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，步态稳健。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜无混浊，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻喉无异常。颈软，无抵抗感。心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。四肢活动正常，肌力、肌张力正常。辅助检查：1.血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数5.0×10^12/L，血红蛋白160g/L，血小板计数150×10^9/L。2.尿常规：正常。3.肝功能：正常。4.肾功能：正常。5.心电图：正常。6.头颅CT：未见明显异常。初步诊断：1.病毒性脑炎？2.眩晕待查。治疗计划及药物治疗方案：1.予以抗病毒治疗，如利巴韦林、阿昔洛韦等。2.补充维生素B1、维生素B6等神经营养药物。3.对症治疗，如止吐、改善循环等。4.密切观察病情变化，必要时进行脑脊液检查。治疗过程：患者入院后，根据初步诊断，予以抗病毒治疗，同时补充神经营养药物。患者头晕症状逐渐减轻，恶心、呕吐症状消失。治疗5天后，患者头晕症状明显改善，可自行行走。治疗10天后，患者头晕症状基本消失，无恶心、呕吐等症状。治疗期间，患者精神状态良好，食欲、睡眠及二便正常。出院诊断：1.病毒性脑炎？2.眩晕待查。出院医嘱：1.继续抗病毒治疗，如利巴韦林、阿昔洛韦等。2.补充维生素B1、维生素B6等神经营养药物。3.注意休息，避免过度劳累。4.定期复查，如有头晕、恶心等症状，及时就诊。备注：患者入院时头

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 考试试卷

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论